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【关键词】 诊断学；证据；证据链条
随着我国经济的高速发展和政治文明的进步，全社会成员对自身健康的关注增强，对临床医疗水平要求也在不断提高。笔者认为将证据、证据链条的概念引入疾病诊断的过程中，以此来锁定疾病，提高诊断的准确性。
1 诊断的本质和过程
诊断实际上是一种基本的医疗思维活动，是明确表达一种完整的思想形式。也是医生通过诊察和思维，对就诊者所患疾病做出的判断。
根椐《诊断学》的描述，诊断过程可依次分为资料收集、综合分析、做出初步诊断，以及实践中验证诊断等三个步骤［1］。美国约翰斯霍丹金斯大学《内科学的原理和实践》一书，对诊断过程作了更为具体的描述。第一是收集事实，包括病史、体检、辅助检查和病程观察；第二是分析事实，包括：（1）批评性地客观评价所收集到的资料；（2）按重要性排列可靠的发现；（3）选择一个（有时是两个或三个）中心特征；（4）列举可出现这些中心特征的可能疾病；（5）从中选择最后的临床诊断。可以：①一个病，能够最好地解释所有发现；②几个病，分别能够很好地解释所有发现；③将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，重新加以考察验证。
2 证据与诊断证据
2.1 证据在法律学上的定义 证据的定义有广义和狭义两种，前者是指在诉讼中，当事人或法院依法收集的、以证明事实要件的材料；后者是指在诉讼中，当事人提供或法院查取的、能够证明事实要件的材料。在我国的司法实践中，多数学者认为，证据是法院经过质证、认证、采证而采纳为定案依据的证据材料［2］。
诊断依据（证据）包括主诉、现病史、过去史、家族史、实验室检查和辅助检查结果等，是医生从病人（和病人亲属）的叙述和系统查体等过程中收集的证明疾病（事实）的材料。在这个过程中需要临床医生有扎实的基础医学理论基础、丰富的临床经验、高超的沟通艺术和熟练的查体技巧。这一过程与司法实践中的搜集证据有相似之处。
2.2 证据和诊断依据的分类 证据的分类是在证据理论上（学理上）按不同的标准将证据分为不同的类别。目前来看，主要有本证与反证、直接证据与间接证据、原始证据与传来证据的分类。
2.2.1 本证与反证 依照证据与证明责任之间的关系可分为本证与反证，前者是指能够证明负有举证责任的一方当事人所主张的事实的证据；后者是指能否定负有证明责任一方当事人所主张的事实的证据，反证的目的是提出证据否定对方提出的事实。诊断学中也有诊断依据（或证据，相当于本证）和排除诊断证据（相当于反正）。
2.2.2 直接证据与间接证据 依据证据与案件事实的关系可分为直接证据与间接证据，直接证据是指能单独、直接证明案件主要事实的证据；间接证据是指不能单独、直接证明案件主要事实的证据。直接证据的证明力一般大于间接证据。临床实践中，诊断证据也可分为直接证据和间接证据。如十二指肠球部溃疡病人病史中的“慢性、周期性、高度节律性上腹部隐痛”和胃镜诊断均可视为诊断的直接证据，而该疾病同时伴有的嗳气、反酸等非特异性症状可作为间接证据。
2.2.3 原始证据和传来证据 依据证据的来源可分为原始证据和传来证据，原始证据是直接来源于案件事实而未经中间环节传播的证据；传来证据是指经过中间环节辗转得来，非直接来源于案件事实的证据。原始证据的证明力一般大于传来证据。在病史采集过程中，将病人自述的症状和提供的检查结果归类为诊断的原始证据，昏迷病人亲属讲述的病史特别是不在一起生活的病人亲属讲述的病史只能看作传来证据。
应该指出的是，在不同病人、不同疾病的诊断过程中，同一证据会产生不同的证据分类，应对具体情况做具体分析。重要的是对所获得的诊断证据进行梳理，区别对待，不能一概而论。虽然直接证据和原始证据的证明力一般大于间接证据和传来证据，但间接证据和传来证据可能是证据链条上重要的一环。
3 诊断证据链条与诊断证据的堆砌
3.1 证据链条 证据链条本来是法律学的概念，在司法实践中，司法机关运用证据学的方法对所获证据进行分析，确定各种证据不同的证明力，将若干证据形成有机结合、有内在联系并可以相互印证、相互锁定的证据链条，从而锁定责任人。由于这一方法的运用，我国司法机关判决的正确率得到提高，充分体现了法律的公正［3］。
3.2 诊断证据的堆砌 临床实践中经常发生的误诊不胜枚举，其中常见的一种错误是根据几个症状、体征，或根据几个检查结果就得出了诊断结果。其思维方法是简单的1+1=2方法，不进行临床证据的分析，不符合正确的医学思维方式。有可能得到正确的结果，但错误的机会更多，同时也很容易丧失及时纠正错误的可能。笔者认为这种思维方法应该称之为诊断证据的堆砌。
3.3 诊断证据链条 将临床收集的病人的一般情况、症状、体征和辅助检查作为诊断证据，结合基础和临床医学理论进行仔细的分析，运用证据学的方法确定各种诊断证据不同的证明力，最后将若干诊断证据形成有机结合的、有内在联系并可以相互印证、相互锁定的诊断证据链条，锁定疾病并形成正确的诊断。该思维方法应用于临床实际工作中可以避免诊断证据的堆砌带来的误诊，提高诊断的正确率。
3.4 示例 患者男，38岁，重庆人，公务员。主诉；上腹部剧烈疼痛4 h。症状；餐后出现上腹部剧烈持续性疼痛，呕吐2次，呕吐后腹痛无缓解，无呕血。体征：生命体征正常，肥胖体型，痛苦面容，心、肺查体无异常发现。上腹部压痛明显，无反跳痛，上腹部肌紧张。辅助检查：外周血白细胞18.2×109/L。血淀粉酶50 u/L。
分析该病人上述诊断证据，可能的疾病有消化性溃疡穿孔、急性胃炎、肠梗阻、胆道蛔虫和急性胰腺炎。病人无慢性上腹疼痛病史，发病前未进食刺激性食物，呕吐后腹痛无缓解，肠鸣音正常，腹部X线透视未见膈下游离气体和肠管扩张、消化性溃疡穿孔、急性胃炎、肠梗阻等疾病，均存在明确的排除诊断证据；另外，该病人上腹痛持续达4 h，肌注阿托品针1 mg无效，也已形成了胆道蛔虫的明确的排除诊断证据，造成了诊断证据链条的断裂，上述诊断均应予以排除。
病人青年男性，肥胖体型，突发上腹部剧烈疼痛4 h。呕吐后及肌注解痉剂腹痛无缓解，上腹部压痛明显，无反跳痛，上腹部肌紧张，外周血白细胞升高。虽然发病后4 h血淀粉酶在正常范围，根据急性胰腺炎临床特点得知，血淀粉酶在起病后6～12 h开始升高，48 h开始下降，持续3～5天［4］，除此之外的诊断证据已经形成诊断急性胰腺炎完整的、有内在联系并可以相互印证、相互锁定的诊断证据链条，故该诊断成立。
4 小结
随着医学科学的突飞猛进，用于诊断的医疗设备不断出现，但是，在诊断每一个具体病人时，临床医师的思维能力仍然是最重要的因素［5］。作为一名临床医生应养成良好的观察习惯，只有善于捕捉临床信息，按照科学严谨的诊断思维方法进行思考，才能步入正确的思维轨道并表现出良好的诊断行为。
【参考文献】
1 陈文彬.诊断学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001：2-3.
2 王学棉.民事诉讼证明本体论研究.政法论坛，2002；1（1）：70-72.
3 樊崇义.证据法学.北京：法律出版社，2001：45-46.
4 潘国宗，曹世植.现代胃肠病学.北京：科学出版社，1994：1832.
5 黄成惠.临床的思维过程及其特征.南京中医药大学学报（社会科学版），2000；1（4）:36-38.
作者单位：（第三军医大学新桥医院门诊部，重庆 400037）