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【摘要】 医患关系是医疗实践活动中最基本的人际关系，和谐的医患关系是医疗技术水平、医疗卫生体制、医药卫生政策以及社会政治、经济、文化状况等因素综合作用的结果。目前在市场经济体制下，因政府功能缺位和错位、国民医学知识匮乏、社保医保覆盖面有限、部分医务人员背离宗旨、相关法律法规不健全等诸多因素使得医患关系日趋紧张，医疗纠纷明显上升，直接影响到医疗机构正常运营和发展，影响到社会主义和谐社会的构建。本文分析了医患关系紧张的主要原因，并对构建和谐医患关系的对策与思考提出一些看法，认为只有政府、医疗机构（医务人员）和患者三方共建，相互理解和信任，方能最终构建和谐的医患关系。
【关键词】 构建；和谐；医患关系；思考
改革开放20余年来，目前国人人均GDP已经达到1000美元，经济社会发展进入一个关键时期。由于忽视了社会协调发展，导致社会结构发生巨大变化，城乡“二元结构”严重，新生弱势群体日益壮大，严重影响着国家的繁荣与稳定［1］。另外，日前的医疗卫生体制改革中，由于市场经济导入，政府的责任与职能缺位和错位，卫生投入占GDP比值下降，医疗卫生服务不仅存在着“市场失灵”，同样存在着严重的“政府失灵”问题，带来国人民生问题之一是老百姓医疗环境较差，引发看病难、看病贵问题，使医患关系日益紧张，医患矛盾日趋激化。据中国消协调研资料显示，1996年医疗投诉月均发生数为2.64件，1997年为10.17件，1999年为22.25件，3年时间增长近10倍［2］。近两年，这一社会现象已引起从中央到地方各级政府高官的高度重视，各级政府已经加大对卫生的投入力度，对此作为卫生系统的同志如何抓住机遇，进一步分析与理性思考引发这一社会现象的各种成因，以期改善医患关系，化解医患矛盾，就此笔者谈几点粗浅认识。
1 引发医患关系紧张的主要原因
当前引发医患关系紧张原因是多方面的，最主要的有以下几个方面。
1.1 政府功能缺位和错位 据1993、1998、2003年3次国家卫生服务调研发现，改革开放以来，医疗卫生改革明显滞后于国家经济体制改革及其他社会领域的改革［3］。同时，卫生改革片面单一的仅引入市场机制，将医疗服务作为一种特殊的产品任由市场来调节，以药养医其弊端日益显现。有些地方为了减少卫生的投入，错误提出所谓“抓大放小”保住三级大医院，放掉一、二级中小医院，使改革方向错位，致使许多地方政府撒手不管，整个医院全部卖掉，不少地方三级医疗防治网络实际已经名存实亡。完全市场化导致医患关系扭曲，医院为了生存不得不采用过度医疗来维计，互为因果才造成今天这种被动局面。
1.2 国民的医学知识匮乏 中国是一个文明古国，但国民的文化基本素质不高。因此患者对医学基本知识普遍匮乏和对医疗工作缺乏了解，而对医疗诊疗的效果期望值往往要求过高，常常迫使医生进行过度医疗。
1.3 社保、医保覆盖面有限 医疗保障覆盖面小，44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有医疗保障；2002年的医疗费用约有60％靠自费，25％靠集体负担，政府投入仅15％［4］。大部分人民群众没有医疗保障，有社保者医疗费用自付比例明显增高，农民医药费的合作医疗报销比例不足30％，因此医疗费用的支出与期望疗效不相符合。特别是郊区，自费患者比例高，而郊区农民的收入少，收入与医疗支出的比例悬殊。拿奉城医院四年来医院收入总费中自费患者占80%来说，按医院2006年每床日268元的费用计算，住院10天的费用为2680元，而2006年上海农民人均年收入为9200元，住院一次约占收入的29%，有的疑难、手术患者一次住院就支出了全年收入。另外，由于较多患者没有医疗保障，患者在治疗结束后逃账、赖账情况司空见惯。据统计，奉城医院2006年欠费人次达192人次，欠费金额为304992元，2007年1～5月份欠费达140人次，欠费金额为269726元，对医院的经营造成一定影响。
1.4 部分医务人员背离宗旨 部分医务人员医德医风、服务态度存在缺陷，自我保护意识不强，特别是现代医学生普遍缺乏人文知识和沟通技巧，不会沟通也不善于沟通，解释工作常常不到位造成无效沟通。
1.5 部分医务人员缺乏精益求精精神 医疗工作是一个高科技、高风险职业，医学科学迅猛发展，有些年轻医务人员对此认识不足，不注意知识的更新与累积，确实存在诊疗工作过错，导致损害患者的事件时有发生。
1.6 舆论和媒体的报道有失公正 少数媒体的不实新闻炒作，为了占有更大的市场份额，利用公众对医学知识的相对缺乏和对医疗工作高风险性质的不理解，强调患方弱势群体地位，扩大院方的“不良”行为，往往未经调查核实盲目报道［5］。报道时又武断地确定医疗存在过错，片面强调医疗责任，或过多报道卫生系统的所谓行风等负面问题，从而引起公众对医院信誉的质疑。
1.7 相关法律法规不健全 有时片面地强调弱者有失法律公正，使得在医疗纠纷案件处理过程中，常出现医患双方在对法律的理解上存在偏差。同时，法院审理医疗纠纷案件赔付额上百万元已屡见不鲜［6］，致使个别中小医院因高额赔付被迫倒闭者有之，加上目前医疗纠纷处置主要采用医院与患者所谓的协商解决，这些处置纠纷的方式方法在某种程度上助长并激化了医患矛盾和“医闹”。奉城医院2007年的医疗投诉中，有2例因药物过敏引发的，应该说在了解患者无药物过敏史、有合理用药指征的情况下，患者出现药物过敏反应的，医院方并无过错。但是患者却无法理解，无事找事到医院来闹，他们认为在医院用的药，就要追究医院的责任。
1.8 社会不安定因素延伸到医院 有些纠纷的产生完全是其他原因，如患者因经济利益的驱动，出气出到医院头上。另外，有些纯粹为“医闹”而处置不力，导致这一社会丑恶现象愈演愈烈，甚至现在社会上有部分专职“医闹”人员存在。
2 构建和谐医患关系的对策与思考
面对复杂的医疗环境，如何构建和谐医患关系，这是大家必须思考的问题，更应引起卫生管理人员高度重视。一旦发生医疗纠纷，患者家属聚集多人对医务人员甚至对院领导和知名专家辱骂、威胁、围攻、致伤及致命事件时有发生，对医患双方造成了相当恶劣的影响。中华医学会2005年对全国270家各级医院的调查结果显示，全国有七成多医院出现过患者及其家属用暴力手段殴打、威胁、辱骂医务人员的事件［7］。一方面广大医务人员承担着“救死扶伤，治病救人”的社会责任，在这样恶劣的环境下积极为患者抢救治疗；另一方面日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场，医护人员流失现象逐年增多。有调查显示，许多医师认为自己的合法权益不能得到保护，50%以上医务人员不愿让自己子女报考医学院校。大家知道，医疗诊疗活动与百姓健康息息相关，构建和谐医患关系是构建和谐社会的重要组成部分，但是和谐医患关系的建立仅靠医疗方是不行的，还需要医患双方的相互配合，以及全社会的共同努力。
2.1 构建和谐医患关系医疗机构应注意的问题
2.1.1 建立“以病人为中心”的服务理念，重视患者安全 患者安全是指在诊疗过程中，医疗机构应当给患者提供准确、有效的诊治服务，减少差错的发生，最大限度地保证医疗过程的安全，避免患者在医疗过程中受到医疗过错和不良事件的损害。（1）医疗机构须加强内部管理，提高技术水平和医疗质量。据潍坊市30所医院4957名医务人员的医疗风险现状调查与分析显示：职务、文化程度与风险发生呈负相关，职务越高、文化程度越高发生风险的可能性越小；管理制度、风险教育、操作规程执行、责任心、防护措施与风险发生也呈负相关［8］。（2）加强诊治操作路径管理，完善各项规章、制度，规范各项诊疗技术。（3）合理安排医疗资源，注重医院就诊布局，及人员、科室、诊疗项目设置的合理性。注意选择正确的治疗方案，准确操作、合理用药。（4）强调重点诊疗环节的风险防范，例如在检查、手术、急诊、会诊、转院等过程中，注意观察患者病情变化，对患者进行及时有效的治疗护理。（5）严格规范药品、医用耗材产品的使用，对其质量、来源严格把关，并进行登记和管理。（6）定期检查维护设备和设施，确保使用安全。
2.1.2 注重患者的心理要求 现在大多数的医疗机构及医务人员只是用传统医学模式进行治疗与护理，而忽视了患者的心理状态和社会适应方面的问题，医务人员缺乏与患者沟通的技巧，以致造成患者对医方不信任，不主动配合，使医生了解不到患者真实的心理和思想状态，不能达到预期的治疗效果。随着社会的发展、文化层次的提高，人们已具有较广博的知识面，患者已不再是被动地接受医疗和护理，而是医疗和护理的评判者、参与者，诊疗中的每一项工作都受到患者的监督。
因此，作为医务人员应当做到：（1）掌握沟通技巧，采用多种形式与患者沟通，增加沟通的有效性，充分了解患者的心理，以适应不同年龄，不同层次患者的需求。（2）综合处理人际关系，在医院这个特定环境里，从专业角度来讲，医务人员最大的责任就是帮助患者恢复、维持及促进健康，而这种帮助关系又包括了技术性和非技术性两种，技术性关系即医务人员的医疗诊疗行为；非技术性关系是医患双方由于社会的、心理的、教育的、经济的等多种原因，在实施医疗诊疗过程中所形成的道德、利益、法律、价值等多种内容的关系，医务人员应多积累这方面的经验，做好沟通工作。
2.1.3 合理收费，关心患者的承受能力 医务人员不能认为降低医药费全是政府的事情和责任，与己无关。而应在诊疗过程中，站在患者的立场上，针对其病情，选择有针对性的检查，给患者开出“物美价廉”的药品。
近几年来，奉城医院采取了相应的措施，加强对医疗质量的督查，加强全院职工的服务意识，提高服务质量。2004年在全院展开主题为“用全新的面貌为患者提供一次全新的服务”的大讨论；开展院级文明科室文明窗口评比活动；2005年，举办“医患沟通技巧”小品大奖赛；成立质控科加强医疗督查力度；全力改善“急诊不急”现象；采取综合措施进行门急诊流程再造；对全院各科进行综合目标考核，严格控制药品比耗和医疗投诉等。上述措施成效较明显，老百姓口碑好转，患者的满意度也在逐年上升。医疗投诉及纠纷大幅度锐减，由2003年的78起下降至2006年14起；市卫生局对全市109家二三级综合性医院就诊患者现场进行行风万人问卷调查并进行位次排序，从2003年第105位，上升到2006年的第30位。
2.2 构建和谐医患关系需社会各相关部门共同努力 各相关部门共同努力，这是一个十分复杂的环节问题。
第一，政府要恢复其缺位功能，增加公共卫生投入是解决特发应急是必须的，更要增加对医院的投入与补偿，实行收支两条线管理，这才是真正解决民生的看病难看病贵问题。但是此点在经济发达的沿海地区也有些地方政府未引起足够重视（见表1）。表1 上海郊区部分二级医院2006年财政补助及专项经费人均比较
第二，要构建和谐医患关系需建立完善的社会保障机制，建立由政府、医疗机构、医务人员三方共同投保的社会医疗责任保险机制；由商业保险公司建立医疗意外和补充医疗责任商业保险险种，由医疗机构和患者自愿参保分流医疗责任风险；为贫困地区或人群建立医疗救助体制，提供基本的医疗服务。
第三，制定相关法规，明确医患双方的权利义务关系，对医患双方进行约束和调整，统一全国患者赔偿标准，为正确处理医疗纠纷提供统一依据，树立法律地位，可更好地调整医患双方关系。
第四，政府各部门应当理性处理医疗纠纷，公安部门须加大维护正常诊疗秩序力度。有必要建立相应规章制度，从而使执法人员有法可依、有法必依，为医务人员提供一个安全的工作环境。另外，通过媒体向社会公众广泛宣传，让患者了解医学的特殊性、复杂性、风险性。一旦发生医患纠纷，医患双方都应遵守相关法律法规，而不是采取非常手段，加剧冲突和矛盾。当自己的权益受到侵害时，不等于可以去侵害他人利益，这样的行为同样会受到法律制裁。
构建和谐医患关系，是要努力维护人民群众生命健康权益，让群众享有公平、安全的医疗服务。当前由于多方面的原因形成的医疗执业环境较恶劣这是不争的事实，日趋紧张的医患关系又严重冲击着医疗服务市场。医疗机构不能也没有能力改变这样的大环境，只能无奈地去适应这样的大环境。因此，医院要以患者为中心，不断深化改革，转变服务理念，努力提高服务质量。医院的全体医务人员只有把自已的事做好，从自身做起，做你所写的，写你所做的才是上策。同时，患者也要积极配合和理解，全社会各部门须共同努力，才能最终构建和谐的医患关系。
【参考文献】
1 廖新波.政府在医疗体制改革中的责任及职能定位.中国医院院长，2005；24：50.
2 程宗璋.论医疗过失的若干法律问题.北京军区医药，2000；12：372.
3 刘继同.医务社会工作及其使命.医院管理论坛，2005；6：9.
4 庄一强.扩大医疗供应是和谐医患关系的前提.中国医院院长，2005；8：48.
5 邵志民.医师行为与和谐医患关系的探讨.中华医院管理杂志，2006；22（5）：347.
6 庞国明.规避法律风险医院责无旁贷.当代医学，2006；6：14.
7 刘跃.医患和谐十法.现代医院管理，2006；6：6.
8 戴青梅，徐雪艳，瞿丽萍，等.潍坊市30所医院医疗风险现状调查与分析.中华医院管理杂志，2007；23（4）：268.
作者单位：（上海市奉贤区奉城医院，上海 201411）