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【摘要】 医疗安全和医患纠纷的防范是医院医政部门的主要职责之一，笔者结合几例纠纷的剖析，来分析医疗纠纷的内、外在原因，就医院方面来说主要原因是：（1）医院管理有偏差；（2）医务人员紧缺；（3）技术水平不高。认为只有同时抓好技术和沟通这两个方面医疗安全关键所在，同时加强人才队伍建设提高数量和质量，这样才能有效地减少重大医患纠纷。
【关键词】 医疗安全；医患纠纷；内在原因
目前社会的焦点之一就是“看病”，而看病之焦点除了“看病难、看病贵”，大概就是医患纠纷了。新任卫生部长莅临江苏视察，指出“看病难、看病贵”主要应由政府解决。而我们医务人员要做的则是自身水平的提高。
大凡医院开会，医政方面的主题，总离不开医疗质量和医疗安全，而医患纠纷的防范和处理则是医疗安全的核心内容。当然医患纠纷的相关原因有很多，一般而言有以下几个方面：（1）当今社会，科技发展迅速，而医学技术的发展相对滞后。（2）人民群众对医学技术的要求过高，对中小医院的要求等同于三级大医院，期望值过高。（3）社会处于变型期，比较浮躁，贫富差距加大；市民的心态开始变化，并且法律意识明显增强。（4）媒体不适当的报道，起到了全民暗示的作用。出现凡是治疗效果不如意者，医院总有问题，闹闹总有补偿的局面。（5）医院医务人员自身的原因。
医患纠纷就医院方面，特别是医务人员、医生方面的原因，笔者身为心血管内科的主任医师、副院长，就此作一分析。
1 医院管理有偏差
毋庸违言，医院管理制度，特别是十多项核心制度，是经过行业数十年甚至是上百年的积累和提炼而逐步形成的，有相当高的科学性和实用性，是当前各项医院管理的纲领。
但是很多制度条例，在实际运用中则或多或少地出现了偏差，这也是与社会流行的行业没完没了的检查，搞形式主义严重有关。比如病史检查，行政主管部门的年度检查，一年1～2次检查的终末病史质量是绝对必要的，而很多医院医务科自己组织的检查就可能过多了，就笔者所在的这所大学附属医院来说，开放床位760张，年出院病例数2.5万，年门急诊量为84万，年业务收入2.98亿元，正编工作人员802人，医务科三位主任，两位干事，每周末下午组织科主任、一级岗医师查病史环节质量，每月底查终末病史质量，每月每科都能查到乙级或丙级病历，相关医生和科主任都扣钱数百元。而市卫生局年终检查连续两年都查到丙级病历，位列大市各家医院前茅。临床医生对病史检查抵触情况较重，或者就是木然的态度，这反映了一个深刻的问题，就是医院的职能管理人员的定位问题。医务科长到底是什么样的角色？各病区专业特点不同，专业性很强。职能科人员同样要重视与临床一线医务人员的沟通，应该着重于培训，真正教会青年医生书写病历，然后才是奖惩，总结之后再提高。
2 医务人员紧缺
近几年来各医院规模发展迅速，住院病例数增长更快，不断扩病区，不断加床。我院也是高速发展，住院病床从2001年初的300张到现在的760张，中高级职称医生的缺口严重，科主任带一个刚毕业1～2年的轮转医生查房是常事，晚上在科室加班写病史更是普遍，住院医师几乎没有时间看书，所以业务提高受到影响，也给医疗安全留下了隐患。
护士更是人员紧缺，一个标准病区，40个核定床位，一般走廊要加床10张，50个住院病人，只有10个护士，其中还会有怀孕或正值哺乳期者。床护比只有国家标准的1/2，护士在病区走廊走路飞快，换输液、处理新病人都忙不过来，要主动发现病情变化就勉为其难了。汇总医院近两年来的多起重大医疗纠纷大多与不能及时发现病情变化有关。
3 技术水平不高
现在都强调医患沟通，而一旦出现医疗纠纷特别是重大医疗纠纷，在处理结束，赔款后，进行临床总结时大多把纠纷原因归之于“沟通不够”，实际上大多数的重大医疗纠纷的根本原因是技术水平不足。即使是看起来显而易见的责任性导致的事故，也有其技术水平差的内在基础。例1：某二甲医院急诊科一起医疗事故，经过如下：一青壮年男性车祸入住急诊，在120病区留观，常规头颅CT未见颅底骨折和颅内出血，24 h后患者仍有头痛症状，家属要求复查CT仍未见异常，继续留观，第三天头痛症状加重，医生以两次CT均无出血为依据，而判断病情无变化，不去查看病人下医嘱镇静处理，后病人因颅内血肿致脑疝死亡，最后判医疗事故。表面看起来是责任心差，不去看病人而下医嘱，是责任性事故，而实际上其内在原因是技术上的，医生以为没有颅底骨折，而且两次CT均无出血，所以不会颅内出血的，如果医生在技术上明白没有颅底骨折照样可以出现颅底出血，且可以迟发在数天甚至数周以后的话，他一定会去看病人的神经定位体征，及时复查头颅CT而不会耽误治疗。例2：某医院急诊内科一医疗纠纷，经过如下：1例65岁女性，以上腹剧痛来急诊，接诊医生超声检查示胆囊炎、胆石症，而予补液留观，3 h后患者疼痛不缓解，而找到夜班值班医生，夜班医生查看病历，未去看病人，就在留观病历上写上“胆囊炎、胆石症”请外科会诊，外科以同样诊断收住病区，病区值班主治医师查看病人发现体征与症状不符，查心肌酶谱，发现CK>5000 u/L，告知病人家属可能是心肌梗死，急请心内科会诊，会诊医生未到达病房，患者就出现心搏骤停，复苏后一度恢复心跳，心电图Ⅱ导联见大Q波，抢救无效死亡，患者家属复印病历时留下一句话：“为什么外科医生能看出是心肌梗死，而值急诊的内科医生没看出来，也不做心电图？”市医学会鉴定不属医疗事故，家属直接申请省司法鉴定，结果是医院承担25％责任。这起事故表面上看起来值班医生责任心不强，未认真查体，第二次家属找医生时，医生未查看病人而误诊。但其内在的原因还是当事人技术水平差，下壁心肌梗死大部分是以消化道症状来就诊的，有单纯为上腹痛的，也有单纯腹泻来就诊的，如果接诊医生能有这样的业务基础，自然会去做心电图而不会误诊，第二位医生如果稍微思考一下，按胆石症处理3 h后不缓解，则应该查找其他原因，特别是心肌梗死；还是技术水平问题，同时责任心也差，如果责任心强，去查看病人腹部体征与症状不符，也就会考虑的广一些。
总结以上2例纠纷，从而可以得出医患沟通的重要性和医疗技术水平对提高诊治水平，减少医疗纠纷具有决定性作用。只有同时抓好技术和沟通这两个医疗安全的关键所在，同时加强人才队伍建设，提高数量和质量，这样才能有效减少重大医疗纠纷。
作者单位：（吴江市第一人民医院，江苏吴江 215200）