点击显示 收起
【摘要】 医院营养治疗存在着具有医技科室特征的营养科与具有后勤特征的营养食堂的双重性。根据卫生部规定，医院营养科属于医技科室，营养食堂属于营养科管理。在对上海主要几家三甲医院的调查中，发现各医院的营养食堂基本分为属于后勤管理和属于医技部门的营养科管理的两种模式。在对这两种模式进行分析比较后，我们感到从营养食堂的运作特点看，营养食堂更具有医院后勤部门的特点，从医院的实践看医院营养食堂的体制归属，不应该成为影响临床营养科发展的阻碍。随着医院后勤服务社会化的推进，按照资源配置的原则，医院营养食堂必将走向社会化。
【关键词】 临床营养科；营养食堂；医院后勤服务社会化
根据卫生部行文规定，医院营养科属医技科室，从临床营养科的工作内容和工作程序看，其不仅仅要为病人提供诊断即营养评价，同时也要根据诊断作出相应的治疗方案，即开展临床营养治疗或支持，作为医院的病人餐饮服务，它的服务对象是医院的病人，特别是治疗饮食，需要严格按照临床营养医师的配方来操作，以保证营养治疗膳食质量，有其治疗的职能。然而，营养科又有不同于其他医技科室的特点，就是任何的治疗饮食是必须经过医院营养食堂的制作，因此，存在着具有医技科室特征的营养科与具有后勤特点的营养食堂的关系，这是医院里其他医技部门所没有的。
近期我们对上海市八家三甲医院营养食堂状况进行了走访，这些医院基本覆盖了上海主要的几家大型三甲医院。这些医院对临床营养学科的建设都很重视，开展了肠内肠外营养治疗，开设了营养门诊，承担不同程度的教学任务，有的医院还申请了科研课题。这些医院中的营养食堂的管理有不同的方式。
1 八家医院营养食堂的基本概况
1.1 营养食堂的归属 营养食堂的归属主要有两种情况：（1）营养食堂归属后勤管理，这种情况有两家，医院有属于医技部门的营养科，负责对病员的营养查房，开设营养门诊和教学任务，制定对病员的治疗伙食方案，营养食堂按照营养科的要求进行病员伙食的制作，临床营养师负责对病员的治疗饮食进行监督和检查。（2）营养食堂归属临床营养科管理，六家医院成立临床营养科后，就一直负责对营养食堂的管理。其中有两家医院原来的营养食堂归后勤管理，为了加强对病员治疗饮食的管理，医院决定将营养食堂归于营养科。
1.2 营养食堂的管理方式 营养食堂的归属不同，对营养食堂的管理方式不同：（1）营养食堂实行经济核算的管理方式：归属后勤管理的营养食堂，在管理中参照医院职工食堂的管理方式，即在对营养食堂实行独立经济核算方式，按照病员的伙食收入核定营养食堂的人员经费，水电煤气等各类支出。（2）营养食堂沿用原来的行政管理方式：归属于营养科管理营养食堂的几家医院，营养食堂的管理都沿用原来医院对后勤部门的管理方式，不实行经济核算。营养食堂中的人员经费由医院统一支付，人员的工资奖金水平参照后勤部门的人员平均水平核定，营养食堂消耗的水电煤气等能源，医院一般按照实际消耗进行支付。
1.3 营养食堂的人员管理 归属后勤管理的营养食堂，其人员管理和对外来务工人员的招聘，直接由医院的后勤部门负责。归属于营养科管理营养食堂，营养科中的医技人员属于医技部门管理，而营养食堂人员在行政管理上属于营养科管理，但是这些员工的支部和工会管辖属于后勤部门。营养食堂使用的外来务工人员是实行劳务派遣的方式，营养科根据需要直接向后勤部门申请，由后勤部门负责招聘。
1.4 治疗饮食的质量控制 各医院有一个共同点，就是对病员治疗饮食都很重视，都采取了不同的方式加强对病员治疗饮食的控制。营养科都根据病员的情况进行查房，按照病员的治疗需要制定治疗饮食菜单。各单位的营养食堂都有经过培训的厨师负责病员治疗伙食的烹饪，临床营养师直接到营养食堂检查治疗饮食的质量，下病房听取病员的意见。
2 各医院在营养食堂管理中存在的一些管理难点
2.1 营养科直接管理营养食堂，营养科主任感到精力分散 营养科是一个医技的科室，而营养食堂的运作更多的具有后勤部门特点，从管理上是两种不同的管理要求。通过对营养科直接管理营养食堂的几个医院了解中得知，营养科主任普遍感到作为一个临床医技科室，必须要承担对医疗、科研和教学工作外，还必须兼顾营养食堂的管理，感到工作精力分散比较大，特别是营养食堂的管理中还涉及食品安全的内容，责任十分重大。尽管不少医院都配备了相应的营养食堂的行政管理人员，但是按照谁主管谁负责的管理原则，作为营养科主任对营养食堂的工作具有不可推卸的责任。
2.2 营养食堂的经营状况相差较大 在对上述三甲医院了解中，一个普遍的现象就是将营养食堂归属后勤管理的，都实行了独立的经济核算。而营养食堂由营养科管理的医院，营养食堂都没有实现经济核算，这主要是受到营养食堂归属的影响。
对这两种管理方式进行比较，在人员的使用效率，人员的收入、水电煤气等能源的消耗率等经济指标，实行独立的经济核算的医院普遍高于未实行经济独立核算的医院。这反映出医院的营养食堂管理特征更加倾向于企业单位经营性。医院餐饮管理的经营性特征也与一般的医院后勤部门不同，医院的大多数后勤部门都是以岗定工作量，不涉及大量的材料和能源的消耗。因此，许多医院对职工餐饮都采用了经济核算管理方式，通过独立的经济核算，使得职工餐饮在运行时起到减少浪费，增加效益和提高服务质量的目的。
2.3 人员来源面临困难 随着各医院的医院编制后勤员工的减少，受到医院编制的影响，营养食堂需要招聘外来务工人员来充实员工队伍。而外来务工人员的招工难是一个普遍的现象。这主要表现在厨师是一个专业性很强的劳动岗位，需要具有厨师操作证书，在操作技能上，食堂的厨师和餐馆的厨师在技能上有不同的要求，而社会上餐馆厨师的工资要高于单位食堂的厨师，这常常影响到有技能厨师的招聘。
在对外来务工人员的招聘中，对于营养食堂属于后勤管理的医院，由于自己有一定的自主权，能够根据厨师的实际能力给以稍高一点的工资，实行与营业收入挂钩的薪酬方式，容易留住有专长的外来人员。而在属于医技部门管理的医院，由于受到行政管理条件的限制，缺乏用人的自主权和灵活性，只能用人性化的管理或者是降低使用的要求来留住外来人员。在市场经济的外部条件中，这样的努力常常是很有难度的，随着医院编制职工的不断退休，这方面的矛盾将更加突出。
2.4 一个科室内存在着不同部门管辖的职工 在营养食堂归属营养科管理的医院，一般将营养科中的医技人员（临床营养师）归属医技支部和医技工会，而营养食堂的医院编制职工则是归于后勤支部和后勤工会管辖。
这种对人员的管辖方式，实际上造成了科室内人员不和谐的隐患。医院里有不少医技科室因工作的特殊性需要使用少量的后勤员工，这些科室的后勤员工在支部和工会的管辖上和科室内的其他医技人员一样属于医技部门，职工在科室内能够得到一种尊重感。而在一个科室中，将人员分成不同的支部和工会管辖，表面上看是很合理的，但是其实隐含着人际关系的不和谐因素，当职工的思想情绪发生波动的时候，行政和支部工会的分离，很难迅速有效及时地给以解决。
2.5 营养质控的检查要求 卫生部1985年下发的（85）卫医字第30号文件《关于加强临床营养工作的意见》中提出“营养科（室）是医技科（室）之一，其主要任务是负责全院病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、制备与供应；承担疑难、重危及手术病人的营养会诊；制定病人的营养治疗方案及进行膳食指导；检查营养治疗的临床效果及营养管理实施情况；开展营养宣教、咨询、教学和科研工作”。
卫生部在1985年制定这一规定时，我国医院后勤服务社会化刚刚处于萌芽状态。国家计委2001年12月发布的《关于“十五”期间加快发展服务业若干政策措施意见》中指出：“学校、医院和企业、事业单位以及有条件的机关后勤服务设施都要面向社会开放。”对医院后勤部门实行社会化是医院后勤的发展方向。由于卫生部自1985年后对营养食堂一直没有其他新的规定，因此，目前上海市营养质控中心对各医院的营养质量检查中，其中的一个内容就是必须要营养食堂归属营养科管理的。这样使得营养食堂属于后勤的医院，在这一条上就要被扣分，使得一些医院感到很为难。
3 对营养食堂归属的看法
在对上海市主要几家三甲医院营养食堂的状况了解后，我们感到医院的营养食堂是一个很特殊的部门，不能很简单地处理这个部门的归属。随着营养医学的发展，医院后勤社会化的推进，一些传统的观点需要我们用新的思想进行思索。
3.1 营养科的双重性造成营养食堂在管辖上的多种形式 最近几年，随着社会生活水平的快速提高和科学技术的飞速发展，营养医学越来越受到人们的重视。临床营养已经突破了传统的膳食营养，发展为营养的诊断、治疗和预防。由全质饮食发展成为要素饮食，医院的营养治疗从原来单一的肠道营养，向肠内肠外营养并举。营养的目的、内容、手段和方法都发生了变化。
根据有关文章介绍，在美国、加拿大等发达国家的医院中，注册营养师称之为营养医师，办公点设在病房，其职责是每日与其他医师一起查房，掌握所有病人的基本病情和营养状况，列出每一病人的营养计划，而营养室的营养师则根据营养计划配制每一病人每日的膳食，由厨师制作［1］。我国目前医院的营养科管理体制呈多样化。各级医院发展不均衡，主要有4种管理模式：（1）营养科作为医技科室在业务院长领导下实行科主任负责制。（2）营养科从属医技、后勤双重管理，即在形式上成立了营养科室，而营养食堂却归属于后勤科室。（3）在医院的膳食科下设营养室（科），营养食堂与职工食堂合并。（4）营养食堂实行社会化，由社会服务机构来负责病员饮食供应。
从这次我们了解的情况看，各医院对营养科都很重视，医院配备了专职的营养师，大多数医院都开展了肠外营养的治疗。营养食堂作为独立的一个部门没有和职工食堂在一起，所不同的是在营养食堂的归属上有不同形式，基本上都是由各单位根据营养科的建设中各自的情况而设立的。
3.2 营养食堂实行经济核算是管理的需要 医院的后勤部门，大多数的工作是属于岗位性工作，在工作的过程中无需消耗物料和能源，餐饮服务则是一个比较特殊的后勤部门，它有投入和产出。医院营养食堂的工作特点与职工食堂基本相近，它们与后勤其他部门相比，最大的区别是在服务中要消耗大量的水电煤气等能源，而且食品制作的数量常常会因就餐人数的变化有不确定性。上海很多医院从20世纪80年代开始在职工食堂里逐步实现经济核算的方法，实践证明，对职工食堂实行独立的经济核算管理方法，确实起到了减少浪费，提高效率，提高服务质量的目的。
从我们这次的了解中发现了一个较为普遍的现象，即在营养食堂属于后勤管理的医院中，对营养食堂都实行类似职工食堂的经济核算管理，而营养食堂归属于营养科管理的医院，职工食堂实行经济核算，而营养食堂基本不实行经济核算，这大概是营养科属于医技部门的缘故。对这两种管理方式的比较中，很明显的无论在劳动力的效率，水电煤等能源的节约，外来人员的招聘等方面，实行经济核算营养食堂都明显优于没有实行经济核算的营养食堂。因此，营养食堂应该实行独立的经济核算管理方式。
3.3 从资源配置的角度看营养食堂的归属 我国医院的后勤服务长期以来都是沿用了“小而全”的服务模式，一个医院就好比是一个小社会一样。2000年全国卫生工作会议后，我国医院的后勤服务社会化进程逐步加快，市场上后勤服务的专业化公司也逐渐成熟。从社会主义市场经济角度看，实行医院后勤服务社会化可以起到优化医院后勤服务资源配置的目的。
党的十七大报告在论述完善社会主义市场经济体制时强调，要“从制度上更好地发挥市场在资源配置中的基础性作用”。这是在总结近年来经济体制改革的实践，从完善社会主义市场经济体制出发，对发挥市场配置资源作用提出的新要求。
从我国目前实施的医院后勤服务社会化，其实也就是一个利用市场机制来配置资源的过程，促使提高后勤服务质量。医院后勤的资源配置主要表现在人财物的配置，优化资源配置就是以最小的消耗获得最大的收益。我们在对上海部分三甲医院的营养食堂了解中，很明显地感到了在实行后勤服务社会化的过程中资源配置起到的作用，由于实行了后勤社会化，按照经营的方式管理医院的后勤服务，资源优化很自然地被提到了议事日程中，因此，也就造成了不同经营方式下的差距。
3.4 营养食堂的体制不会成为阻碍病员治疗饮食的质量 从营养学科的整体看实际上是有医技与后勤双重性质，医院营养科的机构设置，包括两大组成部分：由营养师等医技人员组成的营养治疗组；由炊事员等组成的营养厨房。营养学科的这种双重性是不同于医院的其他医技科室的特殊性。
我院自2000年开始，在后勤实施服务社会化的尝试，将医院的后勤管理和后勤服务进行分离。成立属于医技部门的营养科，负责病员治疗饮食计划的制订，进行查房，开设营养门诊。医院同时成立属于后勤负责的营养食堂，根据临床营养科的要求进行营养伙食的制作，对营养食堂实行独立的经济核算方法。医院成立由医务院长和后勤院长负责的，医务处、后勤管理处、营养科和后勤服务中心参加的病员膳食管理委员会，负责对病员膳食的管理。营养科负责对病员治疗饮食的管理。制定病员治疗饮食的标准制度，对治疗饮食进行检查。由于职责明确，管理有力，使得我院营养食堂的管理在上海市营养质控的检查中保持较好的水平。
根据目前我国医院的现实情况，我们感到重新来认识营养食堂的归属是十分必要的。卫生部具体制定医院营养科的相关要求，距离现在已经有二十多年了。在这二十多年中，我国医院的营养治疗有了明显的提高，临床营养科的建设也日趋规范，同时医院后勤服务社会化市场机制也不断成熟，
在对营养食堂的归属上，长期以来一直有这样的观点，认为只有属于临床营养科管理才能保证病员的治疗饮食的质量，我们感到在市场经济尚未成熟的环境中，管理只能采用行政管理的方式，很多事情必须亲历而为之，注重用人际关系来调动员工的积极性。随着我国社会主义市场经济的发展，医院后勤服务实行社会化是一个必然的趋势，而在对市场化、社会化的医院后勤服务的管理中，必将是采用以契约的方式进行管理。
当社会具备了这样的环境后，我们完全没有必要去对这样的管理是否能够保证质量而存疑。鉴于医院后勤社会化的深化，使得我们有必要来重新审视医院营养食堂的归属，这样才能更好地促进临床营养科的发展。
【参考文献】
1 姚林，孙庆国.论营养科科室的建设.中国医院管理，1999；19（9）：47-48.
作者单位：（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）