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【摘要】 通过三级医师查房竞赛，营造医院管理年活动的氛围，提高医疗质量管理的主动性和积极性，指明加强医疗组织管理的路径。一是注重教育引导，增强质量观念和品牌意识；二是强化业务培训，提高医师查房的规范化程度；三是狠抓检查考核，提升各级医师的诊疗水平；四是强调“三基三严”，弘扬刻苦钻研的医院文化；五是完善改革措施，完善院科两级负责制，推动各项医疗管理核心制度的落实。
【关键词】 医师查房；竞赛；医疗管理
为扎实开展医院管理年活动，检查各级医院对医疗管理核心制度的贯彻落实情况，不断提高三级医师查房的质量和水平，我市于2008年下半年组织开展了全市二、三级医院“主任、主治医师查房竞赛”。通过竞赛，有效地营造了深化医院管理年活动的氛围，增强了医院管理者和临床医师关注查房质量的意识，调动了医务人员重视学习、钻研业务、加强医患沟通的主动性，提高了对重要医疗环节的质量管理效果。与此同时，也从中发现了医疗组织管理、核心制度落实、医师的业务基本功、解决疑难复杂问题能力等方面存在的问题。笔者拟就解决这些问题提出对策建议。
1 基本情况
参加本次竞赛活动的共有三级医院3所，其中三级综合医院2所，三级专科医院1所；二级医院8所，其中二级综合医院6所，二级专科医院2所。各医院选派主任（副主任）医师、主治医师各1名，在内、外、妇三个专业中任意选择所查的病种（患者）。竞赛组委会在三级医院中选择相关专业的主任医师6人和医政管理人员3人组成专家组，现场考评查房全过程，并拍摄影像资料作为评分依据，查房结束时对查房医师进行提问答辩，专家组合议后，对查房准备、查房站位、查房礼仪、病史汇报、体格检查、病情分析、临床思维、诊疗方案、下达医嘱、教学互动、专科进展、外语应用以及医患沟通等进行现场点评。通过现场观察、提问和交流，使参赛临床医师、院科业务负责人以及参加观摩人员对参赛医院的医疗组织管理、查房形式、内容和效果都形成了鲜明的印象，对查房过程中一些好的做法及存在的不足与问题也形成了清晰的认识，为今后的改进和提高指明了方向。
2 查房组织管理中存在的问题
在日常的医疗活动中，医师查房是极其重要而又必不可少的环节，它可以随时掌握患者的病情变化，及时提出科学合理的诊疗方案，为患者提供优质服务。规范的三级医师查房制度，可以培养下级医师正确的临床思维方式，促进各级医师、护士的基础理论、基本知识、基本技能的学习和提高，解决下级医师在学习和工作中遇到的问题，使各级医师更加全面地熟悉和掌握本专业的国内外现状及进展，促进医疗技术水平和医疗质量的提高。从本次竞赛活动看，虽然大多数医院和参赛医师都表现出了较高的查房质量，但从严格要求的角度讲，三级医师查房的组织管理和质量控制还存在着一些亟待解决的问题。
2.1 查房准备不充分 住院医师对所查患者的病情不熟悉，诊断治疗上需要解决的问题不明确；主治医师对需要主任讲解的内容衔接不到位，对下级医师提出的问题解释不清楚；主任医师对专科进展掌握不够，准备不足；患者的相关检查资料不能在床旁及时提供；患者的基础护理不到位。
2.2 查房礼仪不规范 上级医师查房时，其他各级医师、进修实习医师、护士长及管床护士等人员没有按照有利病情汇报、回答老师提问、开展交流互动、方便体检操作等要求站位，而是随意站立、杂乱无序，不利于查房严肃、规范、有序地进行。
2.3 病情汇报不精练 一些下级医师汇报患者病情不得要领，冗长零乱、前后颠倒、问题不明确、重点不突出、眉毛胡子一把抓。回答上级医师提问不准确，对疾病的基本知识和患者的检查结果了解和掌握不够。
2.4 体检操作不正规 部分查房医师体格检查的手法、顺序不正确，技巧未掌握，也没有抓住重点，甚至出现上级医师喊口令、下级医师做操作等不正规的做法，个别医师竟然在查房中省略了对患者的体格检查。查房医师不执行手卫生规范成为普遍性问题。
2.5 病史调查不全面 一些医师查房时仅仅满足于下级医师对病情的汇报，没有就诊断或鉴别诊断中需要了解和掌握的情况进行追溯、再采集或确认，使得一些有价值的病史资料不能及时获取，从而给下一步的病情分析带来缺憾。
2.6 病历审阅不仔细 在查房过程中对患者的病历资料进行审阅，既是提高诊断治疗科学性、准确性的必要，又是对下级医师的医疗文件书写情况进行检查和修改的最佳时机，同时也是提高整体医疗护理水平的重要环节。少数医师在查房时忽略了这一点，就查房而查房，丧失了一个重要的质量把关的时机。
2.7 讨论分析不翔实 对患者的病情进行深入细致的分析与讨论，作出最适合的疾病诊断，制订和完善科学、准确的治疗方案，是查房工作的核心内容。少数医师不能就所查患者的病情进行细致周密、深入浅出的分析讨论；对所作出的疾病诊断不能充分说明依据，缺少对重要鉴别诊断的仔细甄别；在诊疗方案的制定上不够科学合理；对需要纠正的一些诊疗措施没有及时修改。
2.8 医患沟通不到位 医师查房是医患互动的过程，需要双方的密切配合才能圆满完成。少数医师在查房时只顾自己的操作及思考，不顾及患者的情绪反应，即便有“沟通”，效果也不好，从而影响了查房的质量。个别医师因为没有与患者进行充分交流，出现了患者在查房中途强行离开、不愿意合作的尴尬局面。
3 对策
3.1 加强教育引导，增强医院院长的质量观念和品牌意识 质量是医院的生命，医疗质量管理是医院管理永恒的主题。当前在医疗卫生体制改革尚未完全到位的情况下，医院院长需要考虑的问题、解决的矛盾很多，但无论在怎样的情况下，腾出时间和精力加强医院质量管理，承担医疗质量管理第一责任人的职责是不能动摇的。所以，各级卫生行政部门要加强教育和引导，强化监督与考核，鼓励医院院长把主要精力投入医院管理工作，特别是容易被忽视和淡化的基础管理、质量管理，充分发挥医疗质量管理体系和组织的作用，强化领导、提升效果，譬如参与三级医师查房的督查、考核、评价，组织并主持院长查房等，真正把质量管理措施落到实处，打造医院的质量品牌，在激烈的医疗市场竞争中占据主动。
3.2 强化规范培训，努力提高医师查房的规范化程度 现行的高等医学院校临床课教学大多是在各临床学院（附属医院或教学医院）完成的。在那里，医学生们先后从课堂走进病房，从那时起开始接触并参与医师查房。医学生毕业后进入医院参加临床工作，则跟随上级医师正式参与查房工作。在此过程中，他们从入门时的好奇、负责时的紧张，到熟练后的坦然，对其一生的职业生涯都会产生重要影响。部分医师由于没有接受严格的专业训练，未能养成良好的职业习惯、形成严谨的执业规范，在执业过程中必然会出现病历不合格、查房不规范等一系列问题。所以，要针对这些情况采取有效措施，通过请经验丰富的临床医学专家举办培训班、召开观摩会或现场辅导等形式，来纠正各级医师在查房诊疗活动中的缺陷和不足，规范查房行为，不断提高医师查房的内涵质量和规范化程度。
3.3 狠抓医师考核，不断提高各级医师的诊疗业务水平 卫生部制订的《医师定期考核管理办法》明确规定：执业（助理）医师必须定期接受工作成绩、职业道德和业务水平三项考核。医师查房质量是医师业务水平的重要方面，要把医师的查房质量和实际能力与医师定期考核紧密结合起来，各级卫生行政部门和医疗机构可以研究制定并认真落实《三级医师查房评价标准及考评办法》，通过上级医师、所在科室、医院职能部门及质控组织对各级医师的查房工作情况进行考评，并将其成绩与个人的薪酬、奖励、晋升、晋级紧密挂钩，进一步激发各级临床医师重视查房、重视基础、重视学习、重视实践的主动性和自觉性，从而不断增强重视基础质量的意识，不断提高解决实际问题的能力。
3.4 强调“三基三严”，努力营造刻苦钻研业务的文化氛围 医院文化建设的内容包括三个方面：一是患者权利文化，要求我们让所有患者能够公平地获得医疗服务；二是医患关系文化，要求我们切实做到一切“以病人为中心”；三是科学技术文化，要求我们医务人员爱岗敬业、钻研业务。其核心就是医德至上，精益求精。弘扬医院科学文化，其重要标志就是在医院形成“刻苦钻研业务，持续改进质量”的文化氛围。作为医院的管理者，就是要瞄准这个目标加强建设和管理，其重要途径之一就是要着力抓好医务人员的“三基”，即“基础理论、基本知识、基本技能”，不断夯实医务人员的业务基础；同时，在医疗业务管理中，特别强调“三严”，即“严肃态度、严格要求、严谨方法”，从而为医疗业务工作的正规化和规范化提供思想和制度保障。
3.5 完善改革措施，进一步巩固和优化院科两级负责制 实践证明，院科两级负责制是行之有效的医院管理制度，它不仅对医院的行政管理，而且对医疗质量管理可以发挥极为重要的作用。但是，在实行“患者选医生、选诊疗组”、“主诊医师负责制”的改革过程中，由于一些医院没有科学、合理地处理好“科主任负责制”与“主诊医师负责制”的关系，科主任的业务管理职能受到了削弱，加之其他一些因素的影响，医院临床业务科室的基础管理、质量管理措施不落实，力度不到位，职能有空缺，在一定程度上影响了科室业务工作的规范化和程序化，三级医师查房、临床病例讨论、手术审批管理等重要工作环节出现混乱，医疗缺陷时有出现，医疗质量呈下降趋势。针对这些情况，必须采取有效的措施进行干预和调整，纠正在思想认识和工作方法上的偏差，确保科主任对本科医疗业务管理的统一性和权威性，使三级医师查房等重要的环节质量具备坚实的制度基础和组织基础。当然，科主任也要不断加强自身的进修学习，不断提高业务能力和管理水平，真正发挥科室管理者和学科带头人的作用。
作者单位：淮安市卫生局，江苏淮安 223001