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【摘要】 医患关系已经成了全社会共同关注的焦点，本文对宏观层面深层次的影响因素进行分析，认为：最根本的原因是医院经营性质的存在，所带来的一系列问题，导致医患矛盾日益突出。因此，要改善医患关系首先要研究解决医院的“奶水”问题，以改变医院的经营性质，其次要研究解决管理措施和医院自身存在的问题。
【关键词】 医患关系;医院经营;原因分析
当前医患关系紧张是不争的事实，已经影响到社会的安定和医院的发展，全社会都感到问题的严重性，政府和社会各界都在为改善医患关系而努力，有识之士也出谋划策，搞过许多调研，写过许多文章，就医患关系的成因提出许多观点，李正关、冷明祥在《医患关系研究进展综述》一文中概括了十个方面，其中提到医疗保健政策因素[1]，但没有提到医院经营性质的影响因素。笔者认为，起内在主导作用的根源性因素是医院经营性质的存在，有许多因素都是由经营性质的存在所产生出来的。
1医院经营性质的存在与影响
医患关系的程度经营本不是医院的基本属性，医院的本质属性是救死扶伤，其宗旨和目的是以最短的疗程、最低的成本和病人最少的痛苦治愈疾病，但是由于现实形势所迫，医院不得不走上经营之道。
1.1医院经营性质已被全社会所公认笔者检索“医院经营”文章居然有4688篇，且对医院经营已一致认同，目前不是在研究医院要不要经营，而是在研究医院怎样经营，有些杂志专门开辟了“医院经营”栏目，这一切说明医院经营性质已被全社会所公认。医院是公益性事业单位，本是以病人为中心，以治疗疾病为目的，但由于政府补助机制未到位，医院90%的支出要靠自己的收入[2]，因此，迫使医院用经营手段来管理医院，不管你愿意不愿意医院被迫走上了经营之道。现在任何一个院长、一个科主任都是把经营放在主要位置，因为医院要生存，人员要发工资，只能用经营来维持生存与发展。现在的院长不但是个管理家，而且是个经济学家，其指导思想和工作思路无不围绕医院经济转，只有医院经济好了，才能谈得上医院的发展，才谈得上医疗质量和技术水平的提高，否则只是一句空话。所以，现在医院已成为名副其实的经营单位。另外，《浙江省实施<中华人民共和国消费者权益保护法>办法》将医患关系纳入《消法》调节范畴，而《消法》调节的对象是消费者和经营者，这样就把医院的经营性质用法律的形式肯定下来。令人不解的是，调查发现居然有14.4%的卫生行政人员赞同适用于《消法》[3]。医院经营性质的产生会带来一系列不良后果，严重影响医患关系。
1.2经营会使医院形成恶性循环经营要进行成本核算，成本核算最能体现效果也是最简单的办法就是减少人员经费的支出，于是就少配备人员，造成医院人员缺编。目前所有医院缺编现象较为严重，人员不足带来了一系列问题，如观察不到位，沟通不够，有些症状、体征没有发现，造成漏诊、误诊、延误治疗时间等。人员不足服务质量就会下降，质量下降病人满意度就下降，从而医患矛盾就突出。人员缺编的普遍性和严重性不得不引起高层管理者的重视，缺编状况长期不解决，医院将会形成恶性循环：经营——人员缺编——服务不到位——信誉度下降——就诊人次减少——经营亏损——再减人员…… 因此，要改善医患关系首先要解决人员缺编问题。
1.3经营会使患者对医生产生不信任由于医院运行成本日益增加，目前对医院管理的各项要求越来越高，如医院信息化、数字化管理、院感管理、医疗废弃物管理、社保和新农合管理等都需要投入大量资金，且这些投入都是无回报的，无疑增加了医院的运营成本。还有加薪和社保、公积金的提高，煤油等价格上涨等因素，都大大增加了医院的运行成本。成本的增加必须用增加医院的业务收入来弥补，否则医院就不能正常运行，更谈不上发展，所以医院想方设法要把成本赚回来，这样就增加了病人负担。据全国十城市典型调查，“患者承担不起医疗花费”是医患关系紧张患方因素中的第二位原因[3]。现在病人既要医生治病，又担心医生会开大处方，做不必要检查，存在复杂矛盾的心理，整个诊疗过程处在互不信任，互不配合的状态，这样的状态医患关系不可能和谐。
1.4经营会使医生道德缺失经营是通过创造市场,占有市场而取得经济效益的一门艺术，其目的是获取经济利益[4]，虽然许多学者提出医院经营与企业经营不同，医院经营是在取得社会效益的前提下获取经济效益，但也不得不承认经营本身是一种有效的经济活动，不把效益作为目的之一的经济活动不是经营活动，所以医院经营是一种有效的经济活动[5]。医生在长期追求经济利益思维的驱动下，久而久之就会把经济利益放在首位，职业道德逐渐淡漠，只顾个人利益，不顾病人利益，最典型的表现就是不择手段地拿药品回扣，这就是医生道德缺失，也是影响医患关系的罪魁祸首。换位思考一下，一个人生了病，身体上受到巨大痛苦，经济上承受巨大负担，过去农民生病是“救护车一响，一头老母猪白养”，现在是一头牛白养还不够，作为医生，群众把你当成是救死扶伤的白衣天使，你却昧着良心开病人不应该用的好药，从中拿回扣，良心何在?这是缺德，是伤天害理的事，是良知所不能容忍的。群众已经把有些医生的姓改了，改为某某药品作为他的姓，因为这位医生在某一时段就认准开某种药品。有这种现象存在，医患关系能好吗?这个问题不解决，医患关系永远好不了。
1.5经营会造成医生诊疗手段扭曲由于经营的目的是追求最大的经济效益，而医疗的目的是花最小的成本收到最好的医疗效果，这是一对矛盾。在处理这对矛盾中，医生由于经济利益的驱动，自觉不自觉地站在经营的角度进行诊疗，所采取的医疗措施均以经营理念为主导，在这样心理的驱使下，所表现出的医疗行为不是因病施治，而是因人施治，就出现了开大处方，用贵重药，做不必要检查，重复检查等不正常现象，增加了病人负担，导致看病贵成为社会的焦点。在病人心里他们认为医生为我治病是为了赚钱，医生不是在实现救死扶伤人道主义，而是在经营，是病人养活了医生，这样医生与病人的关系就成了经济活动，这种经济活动就会造成医患关系的紧张。
1.6改革措施对医院不利促使经营性质膨胀在诸多改革措施中降低药品价格可以说是一帖猛药，接二连三降低药品价格，其理论依据是看病贵的主要问题是药太贵，所以把药品价格降下来，看病贵的问题就自然解决了。结果呢?不但群众看病贵问题没有解决，而且造成医院全面亏损，更促进了医院经营性质的强化。矛盾论原理告诉我们，在解决问题时必须抓住主要矛盾。那么，看病贵的主要矛盾是不是药品贵呢?从表象看是，但是从其根源看不是。从根源看，药品贵只是矛盾的一个次要方面，而不是主要矛盾。主要矛盾是：医院要生存发展就必须做到收支平衡略有结余与群众看病自付费用越低越好的矛盾。据调查居民自费比例在快速增长，20世纪80年代为21.2%，到2003年为55.5%，2004年为53.6%，2005年为52%[3]。如果所有老百姓在新农合或医保报销的比例提高，自付比例降低，这个矛盾就没有那么突出了。要解决这对矛盾，必须从减少患方自付比例和增加医方经济来源两方面着手，在没有增加医方经济来源的情况下，只降低药品价格，看病贵问题是解决不了的。因为，医院要生存，要发展，总要收支平衡，否则工资奖金都发不出来还谈什么发展。所以医院的收支总费用总是维持在一定的水准，药品价格下降后，医院千方百计会增加其他费用，如多做些检查(不能说是乱检查)，多开些治疗增加治疗费，病人本来用两种药，现在用三种药(也不能说是大处方)等等，总费用就高了。所以说，群众看病所支付的总费用永远维持在一个水平上，否则医院就会收支不平衡，医院就无法生存。这就是药品价格下降了，看病贵问题还没有解决的根源所在。看病贵问题不解决，医患关系就好不了。
2解决方法
在于双管齐下医患关系到了现在这个状态，要一下子改变已不是件容易的事，但若各方努力，通力协作，就能见效。要改变医院经营性质，需内外措施双管齐下。
2.1要研究解决医院的“奶水”来源问题医院的主要经济来源靠什么?这个问题在新医改政策实施前，首先且必须要解决。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制”，国务院印发的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》指出：“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”，“政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售”，“医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。”从文件本身看其逻辑性非常严谨，但是在具体实施中就要避免政府补助未到位情况下，先实行药品销售零差率，因为实行零差率操作容易，而在目前政府财力有限的情况下增加政府投入，不是件容易的事。如果在政府补助未到位情况下先实行药品销售零差率，就会导致医院大面积亏损。以一所县级医院职工400人年业务收入1亿元规模为例：按浙江省2008年统计，医院药品收入占业务收入比例平均为55%，药品加成率28%计算，即药品收入5500万元，药品净收入1540万元，县财政不可能每年增加这么多补助，那么其结果是要么医院亏损额加大，要么每职工每年减少收入3.85万元，显然这两种情况都不现实，医院还得办下去，就只能是加大经营力度，多创收来维持生存和发展，这样就加剧病人负担，使医患矛盾更为突出。笔者认为：在政府补偿机制没有到位的情况下，医院还得靠“以药养医”来维持生机，其方法是：不提高药品的最高零售价，而是降低药品的进价，把药品生产经营单位的部分利润转移到医院，这样既不损害病人利益，又保证医院的经济来源，群众也不会感到看病贵，化解了医患的一些矛盾和冲突，医患关系就会改善。
2.2要处理好医管关系这里讲的医管关系指的是医院与卫生行政管理层的关系。造成医患关系紧张的原因很多，既有社会原因，也有医院和卫生行政管理层方面的原因[3]，因此，双方要目标一致，共同研究有效方法，以改善医患关系，而不能相互指责。作为管理层，要多呵护、关心医院和医务人员，多为他们着想，所采取的措施、出台的政策更符合中国医院的特色，不能追求“高标准，严要求”，要一切从实际出发，为医院创造一个良好的宽松的医疗环境。作为医院要从内部整顿着手，努力改善服务质量。当务之急是要下决心狠杀医生拿药品回扣之风，2008年11月两高院发布《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，明确了医生拿药品回扣是商业贿赂行为，这是一个信号，在这种形势下医院必需狠杀医生拿药品回扣之风，至少要杀几只鸡给猴看看，决不能姑息养奸，不能认为他们是医院骨干，影响面大，以稳定医生队伍为名而心慈手软，没了这些骨干医院就办不下去了?确切地说他们是医生队伍中的渣子、败类，是严重影响一锅好粥的鼠屎，没有了他们医院照样运转，而且运转得更好。只有这样患者才会信任医生，医患关系才会得到改善。
【参考文献】
1李正关,冷明祥.医患关系研究进展综述.中国医院管理，2009;29(3)：40-43.
2王新建，王峰.医患关系反思录.医院领导决策参考，2002;(23)：6.
3吕兆丰. 影响医患关系和谐的诸因素研究.中国医院，2008;12：32-40.
4姜福康,杨文平. 试论现代医院经营管理的理念与特点. 解放军医院管理杂志，2003;10(5)：457-459.
5龚卫平. 现代医院经营的几个问题. 江苏卫生事业管理，2003;14(4)：12-15.
作者单位：(舟山市第二人民医院，浙江舟山 316000)