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【摘要】 通过解读社区卫生服务、社区卫生服务组织文化、社区卫生服务组织文化行为层等有关概念，探讨社区卫生服务组织文化行为层建设的方法，对建设社区卫生服务组织文化，有效地开展社区卫生服务具有重要的意义。
【关键词】 社区卫生服务;组织文化;行为
On the organizational culture of community health services in the behavior layer construction
Chi Zhang,Yuhua Zou
Abstract Through the interpretation of community health services, organizational culture of community health services and the behavior in organizational culture of community health services, we explore methods of building behavioral patterns, which is of great significance to build a culture of community health service organizations and develop effective community health service.
Key words community health services; organizational culture; behavior
Disease Prevention and Control Centre of Zhuhai District, Guangzhou, 510288
组织文化[1]是一个机构成员所共享的价值观念、愿望和行为规范的总和。社区卫生服务机构的各种经营、管理行为只有上升为文化，通过文化的教化，才能转变为人们的自觉行为。
1社区卫生服务与社区卫生服务组织
文化社区卫生服务是适应医疗市场和市场经济发展的需要而产生的，社区卫生服务不同于医院，它是基于社区层面需求为导向，以社区为范围、家庭为单位、健康为核心、人为本的长期负责式医学照顾。除外向居民提供公共卫生服务，更重要的是向居民提供以预防、健康为特点的基本(健康)医疗服务，其重要手段除外医疗就是健康教育与健康促进。社区卫生服务组织文化有广义和狭义之分。广义的社区卫生服务组织文化泛指社区卫生服务机构主体和客体在长期的医护实践中创造的特定的物质财富和精神财富的总和。包括服务硬文化和服务软文化两大方面。服务硬文化主要是指机构内的物质状态：医疗设备、机构建筑、机构环境、医疗技术水平和机构效益等有形的东西，其主体是物。服务软文化是指机构在历史发展过程中形成的具有本机构特色的思想、意识、观念等意识形态和行为模式以及与之相适应的制度和组织结构，其主体是人。服务硬文化是服务软文化形成和发展的基础;而服务软文化一旦形成则对服务硬文化具有反作用。两者是有机的整体，彼此相互制约，又互相转换。狭义的社区卫生服务组织文化是指机构在长期健康教育、医疗、预防、保健、康复、计划生育技术指导等活动中逐渐形成的以人为核心的文化理论、价值观念、生活方式和行为准则等等，即服务软文化。硬件和软件是社区卫生服务机构的基本组成要素，机构的发展其实就是硬件和软件的增强和提高。二者的关系是相互影响、相互制约、相互促进的，只有它们协调统一发展，社区卫生工作才能稳步、高速地向前进。
2组织文化结构与行为层组织文化的结构划分
有多种观点，组织文化划分为四个层次，即物质层、行为层、制度层和精神层。其中行为层即组织行为文化，它是组织员工在生产经营、学习娱乐中产生的活动文化。包括组织经营活动、公共关系活动、人际关系活动、文娱体育活动中产生的文化现象。组织行为文化是组织经营作风、精神风貌、人际关系的动态体现，也是组织精神、核心价值观的折射。
3 社区卫生服务组织文化行为层
社区卫生服务组织文化行为层主要基于管理行为和服务行为两部分。管理行为包括有建立健全政府领导、社会参与、部门配合、卫生单位实施管理平台行为;完善社区为范围、家庭为单位、健康为核心、人为本的管理机制行为;建立健全社区(街道)、社区卫生服务机构同时参与的网格化管理责任制行为等。服务行为包括健康教育与健康促进行为;营销行为;医疗行为;医患沟通行为;以社区为导向的健康服务行为;以家庭为单位的健康服务行为;以人为本的健康服务行为;“四级”预防行为;全科医疗行为;健康管理行为;双向转诊和全程服务行为等等。
4社区卫生服务组织文化行为层建设
4.1建立适应目前医疗市场的管理模式基层医院发展现状，可以用“守株待兔”这句成语来形容。使用生锈的设备捕捉皮包骨的兔子;又肥又大的兔子在我们视线内跑来跑去，我们无法捕捉。我们现有的管理模式和服务模式已经不适应目前的医疗市场、疾病谱和医学模式的变化，更新捕捉设备：基于社区层面的新的管理模式、新的服务模式。社区卫生服务机构要通过开展社区诊断(需求分析)来研究医疗市场，不断地更新自己的管理模式和服务模式。建立起适合目前医疗需求的管理模式主要侧重于以下几个方面的建设：(1)建立健全政府领导、社会参与、部门配合、卫生实施的管理平台;(2)完善社区为范围、家庭为单位、健康为核心、人为本、需求为导向的管理机制;(3)建立健全社区(街道)、社区卫生服务机构同时参与的网格化管理责任制;(4)运用成本-效益分析理论，建立健全以社区卫生服务管理和服务模式为统计、计算内容的社区卫生服务经济补偿机制。
4.2以人为本、以家庭为单位、健康管理和健康指导行为为模式的服务行为
4.2.1以人为本的服务行为
4.2.1.1人格化的环境设施社区卫生服务机构的医生诊室是接待服务对象“病人”的地方，如果我们要提供以病人为中心的医疗服务，就要让这个地方变得让病人感觉舒适。医生与病人通常不是隔着桌子坐在两边，而是呈90°角坐着。有的医生的办公桌的桌子是圆的，因为从心理学角度讲，圆的桌子会让人感觉与医生之间的距离更近。还有的医生干脆绕过桌子把椅子放到病人的对面，以拉进和病人之间的距离。如果医生要给病人做体格检查，病人通常会由护士带领在另外一个房间更换好病人专用的衣服，准备好后再让医生进来。这样做可以避免在医生面前脱衣服以及没有遮掩地检查的尴尬。
4.2.1.2以病人为中心的医患交流社区卫生服务全科医疗中的医患关系建立在社区全科医生既要有良好的专业知识、较强的专业技巧，又要有娴熟的人际关系沟通技巧的基础上，实施以人为中心的健康照顾。医患交流的过程中，要注意：不要忽略“客套”;与患者保持目光接触;要善于倾听，聆听病人诉说表示医生对病人最初的接受和关心;不要看起来很急。
4.2.1.3尊重病人权利(1)让病人参与到医疗实践中来：从医学伦理学上说，病人具有对疾病的医疗权、认知权、知情同意权、保护隐私权等权利，全科医生应充分利用病人本身的潜能和主观能动性，对病人进行教育，使其成为健康的促进者和治疗的积极配合者。征求患者对治疗的意见，让病人自己作出决定，实际上就是让患者参与到医疗实践中来。(2)做符合病人利益的决策：虽然多数病人都愿意参与到医疗实践中来，但也有一些病人宁愿医生为他们提供治疗意见，并为他们作出选择。在这种情况下，医生必须把病人的利益放在第一位，做符合病人利益的决策。如果一个病人家境贫寒，就要权衡某种治疗方案对本人和家庭所引起的连锁后果，选择最便宜、最可靠、最方便、最符合病人利益的治疗方案，并慎重考虑疗效及其副作用的利弊关系。(3)用诚实和守信来维护医生的尊严：以病人为中心并不代表医生可接受病人的一切要求，对于病人提出的无理要求，医生也要说“不”。另一方面，尽管医生的专业范围很宽，也不可能知道所有问题的答案。所以，要诚实、谦虚，当医生表示尽管技术能力有限但自己愿意尽力为病人解决问题时，反而会得到病人真诚的信任，真正地维护了医生的尊严。
4.2.1.4提供个体化的服务(1)了解具有个性化倾向的病人：虽然每一个疾病都具有一些特定的规律，都是由症状、体征和阳性的实验室检查结果构成，针对某一类疾病的治疗也大同小异。但是，由于每一个病人及其所处的环境都不一样，所以问题也都是不同的，病人之间既有共性又有个性，同一种疾病在不同的病人身上会有不同的反应和意义。同样的症状却可能不是同样的疾病，同样的治疗却可能不是同样的效果，同样的疾病而其感受却可能相去甚远。因此，了解患病的人是一个什么样的人与了解病人得的是什么病同样重要。在充分地了解患病的人的基础上，医生会更好地理解病人所患的病及其意义。所以了解具有个性化倾向的病人必须要在完整的背景上了解病人;还要了解就医背景及健康信念。(2)确认就诊的原因：病人可因许多原因来就诊，对于这些原因，病人自己有时也不清楚。一位65岁男性老人第一次来就诊，要求做一次“全面的体检”。如果医生对这个问题做出一个“为什么”的反应，随后就会了解到，原来病人正准备第二次结婚，他过去一直有前列腺增生的问题，他需要更多地了解自己的健康状况，以便做出一些生活上的安排。如果医生没有更深地去挖掘问题，就无法满足病人就诊的需要。
4.2.1.5关注病人的需求与患病感受在面对一个病人时要考虑病变、严重程度、诊断、治疗、疗效等问题，另一方面，还要考虑病人的感受和体验、病变意义、病人反应、期望和需要。关注病人的需求与患病感受是社区卫生服务全科医疗中以病人为中心的又一个重要方面。症状和体验仅是病人对疾患的主观感受，并不一定与疾病有什么特异性的联系，不同的人可以出现不同的症状。在临床实践中，一些疾患有痛苦的体验，却找不到病理证据，医生有责任去帮助病人摆脱痛苦。如果否认病人的症状和体验，会使病人产生不被接纳、被否定、不受尊重、不被信任的感觉，从而产生不安全感、紧张感和不信任感，增加病人痛苦。
4.2.1.6关注病患与家庭间的相互影响家庭是人类生命、情感、伦理上互相关联的组合，也是一个人立足社会的重要支持系统，个人和家庭相互作用、相互影响，家庭可以通过遗传、社会化、环境和情感反应等途径影响家庭成员的健康，成员的健康也可影响其他家庭成员的情绪和健康，甚至影响整个家庭的结构和功能。病患是一种家庭问题，疾患对一个家庭的影响是无法预见的。关注病患与家庭间的影响已成为全科医生临床应诊的又一项主要任务。
4.2.1.7关注并改善病人的遵医行为以病人为中心的全科医疗模式要求全科医生要把关注并改善病人的遵医行为作为应诊必须的内容之一。方法有与病人对问题的看法达成一致;为病人提供多种选择方案;选择双方均同意的、可行的方案;测试病人的知识;尽量简化治疗方案，并将治疗计划用书面的形式记录下来;取得家庭支持;鼓励病人取得的进步。
4.2.2以家庭为单位的服务行为以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗服务的专业特征。疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在家里。全科医生提供的家庭服务，促使家庭更好地照顾病人和为病人的康复创造良好条件。优势在为家庭若干成员长期服务中形成的对家庭背景的全面了解服务层次：给予家庭最起码的关心，提供有关医疗信息和咨询;提供同情与支持，帮助处理 “家庭危机”;对家庭功能进行系统评价和实施必要的干预措施。全科医生在行医实践中充分考虑服务对象的社会、家庭背景，考虑家庭对疾病的发生和治疗的影响与作用，以及通过对特定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条件。
4.2.3健康管理和健康指导行为健康教育与健康促进的核心是改变人们的健康相关行为。从各国疾病控制的历史看，大致都经历了3个阶段：第一阶段为控制传染病传播，方法是消灭病原体，切断传播途径，改善环境卫生;第二阶段是个人卫生阶段，通过预防接种，定期体检，生长发育监测等，实现疾病的三级预防;第三阶段为行为、生活方式阶段，主要靠改变人们不利于健康的行为和生活方式，来促进和保护身心健康，预防慢性非传染性疾病的发生。疾病不是随机发生的 (有原因);疾病不是随机分布的 (有规律)。疾病完全是可以预防的。重要的是出现问题时要知道如何处理的方法。但更重要的是要知道预防的方法，不出现问题。因为补救性措施比预防性措施成本大、损失大、后果不堪设想。最好的服务模式是社区卫生服务，最好的手段是健康教育。健康教育的核心是行为转变，健康教育的性质、目的与任务必然要与行为科学紧密结合起来。为了达到通过健康教育转变人们行为的目的，必须对人类的健康相关行为进行诊断、分析与干预。行为诊断指的是确定行为与疾病和健康问题的关系，并描述行为的流行特征;行为分析指的是分析健康相关行为的形成因素与影响因素，即健康相关行为的倾向、促成和强化因素;行为干预指的是在行为诊断和行为分析的基础上，根据行为改变的理论与方法，对行为实施综合干预，其最终目的是使人们改变不利于健康的行为，采纳有益于健康的行为。
【参考文献】
1梁万年.社区卫生服务管理.北京：经济管理出版社，2001.
作者单位：(广州市海珠区疾病预防控制中心，广东广州 510288)