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【摘要】 “看病难、看病贵”一直是关系到民生的社会问题，笔者根据从事医院医保管理工作多年的经验及研究，对引起“看病难﹑看病贵”的原因从10个方面进行了分析，并在此基础上提出了一些对策和建议。
【关键词】 看病难;看病贵;原因分析;对策
“看病难、看病贵”一直是关系到民生的社会问题，自1996年上海市实行城镇职工基本医疗保险制度改革以来，广大职工看病难﹑看病贵的问题得到了很大改善，职工从过去的劳保医疗到指定两家医院, 从指定两家医院到目前可至本市任何医院就医;从过去的劳保医疗医疗费堆积如山，无法报销到目前刷卡就医，自付费用超过工资总额的40%还可申请减负。大大减轻了职工看病难﹑看病贵的后顾之忧，充分体现了“以人为本”的精神。但随着人们生活水平的日益提高﹑人口老龄化进程的加速﹑医疗技术的不断进步﹑医院经营的市场化﹑医疗资源的有限性与医疗需求的无限性扩增，新的看病难﹑看病贵矛盾的呼声越来越高。从宏观上看，我国医疗卫生费用的年增长率远远超过GDP 的增长率，2004年已达到5.63%，已经差不多是发展中国家平均比率的3倍，接近实行社会福利卫生制度的北欧国家和意大利、希腊等国[1]。笔者根据从事医院医保管理工作多年的经验及研究，对“看病难﹑看病贵”进行了一些探讨。
1 原因分析
1.1 人们生活水平的不断提高，自我保护意识不断增强 人们的医疗需求，使医疗费不断攀升,而相对于中低收入的大部分城镇职工，甚至下岗职工，看病贵的问题就显得越来越突出。
1.2 人口老龄化 病种复杂，慢性病﹑恶性肿瘤病人增多，抗生素的过多使用致耐药性等因素的产生使医疗费用上升。
1.3 有些企业为了获得较高的利润 将常用药品改头换面，继而改进包装，申报新药，替代原来的药品，以获得较高利润，也成为医疗费上升的源头。
1.4 药品和医用器材定价虚高 一次性医用材料利润空间大，价格虚高，且很多是进口的﹑自费的，使病人诊疗费用提高。药品和医用器材生产企业数量多，流通环节多，使监管困难。一些企业违规操作，搞虚高定价，一些药品和医用器材定价高于成本几十倍，甚至上百倍[2]，使病人难以承受。
1.5 大型仪器设备的引用及影像医学的发展 医生过分依赖仪器设备,临床经验匮乏导致乱检查现象的滋生,使医疗费上升。
1.6 新技术﹑新项目的不断开展(如冠心病冠状动脉搭桥﹑球囊扩张术等) 这些高新技术的开展提高了患者的生存率及生活质量，但也带来了医疗费用上升。
1.7 受“防卫性医疗”的影响 新的《医疗事故处理条例》的举证倒置实行以后，临床医生为了保护自己，防止医疗纠纷的发生，在诊疗过程中做到有据可依，进行“拉网式”的普查，甚至重复检查，无形中增加了病人的支出，加重了病人负担。
1.8 医院经营的市场化 导致有些医院为了提高经济效益，加大利润空间，往往出台一些“创收”的政策，鼓励医生多开检查﹑多做治疗，提供“过度医疗”，从而加重病人负担。据有关部门调查，不合理的医疗费用占全部医疗费用支出的20%[3]。
1.9 有些医院为了降低医保病人均次费用 采取限制药物品种、限制处方用量、分解处方、分解住院等变相推诿病人的方法，使一些真正患病的病人为了开药而几次往返于医院或住院病人病情未愈就劝其出院，过了7天后再住院的现象，致使病人觉得看病难。
1.10 住好医院、看好医生难 由于医疗资源相对不平衡，一、二级医院的软硬件较三级医院及专科医院相对匮乏，一旦患疑难杂症或重病，都想到三级医院及专科医院诊疗，而三级医院及专科医院不但要接收本市城保及自费病人的诊疗，还要接收全国各地慕名而来的病人诊疗需求，往往挂专家门诊一号难求，住院床位排长队﹑找后门的现象非常普遍，造成看病难。
2 对策浅析
2.1 要界定基本医疗服务范围 对基本医疗服务范围以外的服务，要告知病人或家属，并签字认可，否则病人有权拒绝付费。扩大医保部分支付诊疗项目范围。象病房床位费收费实行分等定价和医保分类给付一样，病人可根据自己的经济状况自主选择。
2.2 药监局应严格审查新药，防止旧药改头换面，抬高价格 药品由卫生局统一招投标，医院进新药由科室提出，经医院药事委员会讨论后决定，并定期对医院各医生排名前几位的药品，跟踪调查，或张榜公示，接受大家监督。加强对医生用药的培训和监督,规范医生处方用药,严肃查处违规违纪行为,将科室和医生合理用药情况作为考评的重要依据和医生晋升职称的重要条件。
2.3 理顺一次性材料报销范围、生产厂家、价格等 国产的按实际价格给予医保结算，中外合资的按80%比例予医保结算，进口材料按70%比例予医保结算。特殊材料按医保有关规定执行，差价自费。一次性材料应由卫生局统一招投标，由医院指定部门统一进货、管理。杜绝各科室擅自进货﹑提成的弊端。从源头上杜绝药品和一次性医用材料生产企业数量多、流通环节多、监管不力、无序竞争、价格虚高的局面。
2.4 严格执行各种疾病的诊疗常规 对各种疾病的入院常规检查项目要有统一标准，患多种疾病的可以进行整合，做到有据可依。特殊检查要做好病程记录，防止乱检查、筛选式检查。提高技术劳务费，降低过高的大型医疗设备检查费。合理使用抗生素，严格执行抗生素分级管理，根据分级管理的原则，调整抗生素时，病历中各级医师要做好签名，不能越级使用。
2.5 加强医德医风教育,严刹行业不正之风,树立医护人员的良好形象 以价廉质优的服务吸引病人，求廉心理是一种普遍存在的消费心理,表现为追求价格的便宜,无论是高收入还是低收入家庭,均会力求相对价廉的医疗服务,所以,医生在按医疗常规诊治时,也要综合考虑应用项目的费用问题、医保支付范围问题,用低廉的费用提供优质的服务,吸引更多、更远的周边地区的病人资源[4]。
2.6 建立社会监督制度 充分发挥医保社会监督员的作用，并加以组织实施，鼓励参保人员参与监督，在医保社区服务点设置举报箱，设立监督员的岗位，向社会公布监督电话，并制定医保社会监督员相应的权利与义务(如：有权到医院了解情况﹑监督检查﹑查阅病历，有义务向医保局反映违规现象等，起到一个桥梁的作用)，既方便参保职工投诉，又能使医保机构﹑医院﹑参保职工三方面共同参与医保监督管理，促使医保经费更合理地使用。
2.7 建立信誉机制 按照经济学家的理论,信誉是在“重复博弈”中建立的,竞争是在“多边议价”中建立的[5]。医保经办机构定期向社会公布各医院相关数据。让参保者了解哪家医院看病贵,哪家医院服务好,靠市场信誉和竞争的力量,使医疗机构加强自律，以质优价廉的服务吸引病人。医保经办机构将各医院的门诊均次费用、住院均次费用、平均住院床日费、单病种控制平均费用等定期向社会公布，引导参保职工择优治疗，促进各医疗机构公开、公平竞争，不断提高服务质量和服务水平，有效抑制医疗费用不合理增长。
2.8 诊断相关分组(Diagnosis RelatedGroups，以下简称DRG'S) 是科学解决“看病贵”问题的有效途径，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500～600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿[1]。DRG是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制[1]。制定符合我国国情的DRGs，对控制费用不断上涨、提高医疗服务质量、规范医疗行为、合理补偿医院等方面具有重要的现实意义[1]。
【参考文献】
1 李包罗, 华磊. DRG'S 是科学解决“看病贵”问题的有效途径.中国医院,2006;3:19-22.
2 刘家望.关于“ 看病难、看病贵”的思考.求是，2006;3：58-59.
3 俞斯海, 张良英. 医保定点医疗机构要做好医保支出管理工作. 中国医院,2006;10 (12):75-76.
4 王容,冯国琼,谢艳艳,等. 现代医院如何应对医疗保险制度改革. 重庆医学，2006; 35 (1)：16-18.
5 顾天安. 建设诚信医疗保险制度 缓解医患关系.实用全科医学,2006;1：67-68.