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【摘要】 我国中医医院自1989实行等级评审以来，先后经历了试评期、第一评审周期和第二评审周期。分级管理使我国的中医医院走上了现代科学管理之路，但是也存在许多问题。本文回顾了我国中医医院等级评审的开展过程，归纳了评审的规程、存在的问题和对策。
【关键词】 中医医院;等级评审;分级管理
医院分级管理是按照医院的功能和相应规模、技术建设、管理及服务质量等综合水平，将其划分为一定级别和等次的标准化管理。医院评审是按照医院分级管理标准，对医院质量所进行的院外评价[1]。我国实行的医院分级管理和医院评审，是在总结我国三级医疗网和“文明医院”建设经验基础上，借鉴国外医院评审经验，并结合我国国情，形成的具有中国特色的医院管理制度[1]。
1 开展过程
1.1 1989—1993年(试评期) 我国从20世纪80年代开始引进并研究“医院评审制度”，1989年11月卫生部发布卫医字(89)第25号《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》后，医院等级评审与分级管理工作正式启动[2]。中医药有着自身的规律和特点，在中医院的管理上也必然有其特殊性，因此在医院分级管理工作开始即确定：卫生部负责综合医院的分级管理工作，国家中医药管理局负责中医医院、中西医结合医院、民族医院的分级管理工作[3]。1989年，国家中医药管理局医政司开始了调研，并着手《中医医院分级管理标准》等文件的起草论证工作，并于年底进行了中医医院分级管理模拟试评。1991年初，国家中医药管理局印发了《中医医院分级管理办法》、《中医医院分级管理标准》、《中医医院分级管理评分细则》等一套文件。1991年5月在石家庄召开了第一次全国中医医院分级管理工作会议，部署在全国启动分级管理工作，并具体安排了在14个省市先走一步，开展分级管理试评工作[4]。这一时期，对78所医院进行了试评，积累了各种经验[5]。
1.2 1994—1996年(第一评审周期) 1993年10月，国家中医药管理局在郑州召开了全国中医医院分级管理第二次工作会议，总结了试评工作，决定在全国中医医院普遍开展分级管理工作，第一评审周期为3年。根据试评实践和各地意见，医政司重新修改和印发了《标准》和《细则》，制定印发了《中医医院分级管理技术辅导》、《中医病案书写规范》等配套技术标准文件，有力保障了工作顺利进行[4]。
1.3 1997年至今(第二评审周期) 第二评审周期开始后，国家中医药管理局陆续颁布一些中医医院管理规范的文件，如《中医医院信息化建设基本规范》、《中医医院管理评价指南》、《中医医院中医特色评价指南》等。这一时期，对第一周期评审后的中医医院进行了第二次评审。
2 评审规程
2.1 评审等级 根据《中医医院分级管理标准》规定，我国中医医院划分为三级十等。根据任务和功能的不同把医院分为三级，根据各级医院的技术水平、质量水平、管理水平的高低和设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等[4]。
2.2 评审标准 《中医医院分级管理标准》把评审标准分为基本标准、分等标准、评分标准、临床科室技术要求和设备标准5个部分。基本标准是入门的门槛，审查医院是否具备参加评审资格的标准;分等标准是在不同的级别里，从管理、技术、设别等方面分别提出要求，依次评出医院等级;评分标准是在评审中的评分办法。对基本标准采取百分，对分等标准采取千分制，其中甲等医院要达到900分以上，乙等医院要达到 750～899分，749分以下为丙等医院[4]。
2.3 审批权限 《中医医院分级管理标准》对审批权限规定：一级中医院由县级主管部门审批，二级中医院由地市级主管部门(后改为省级)审批，三级中医院由省级主管部门审批[4]。
3 存在的问题
中医医院分级管理和评审工作的开展，对建立健全科学的中医医院管理体制，提高中医医疗服务质量和医院管理水平等方面有十分重要的意义，但是评审的具体标准和细则还存在一些问题。
3.1 缺乏可操作性[2，5] 评审标准中的部分规定缺乏可控性和可操作性，在管理水平和技术质量标准上缺少量化指标，在评审中往往难以掌握。以二级中医院分级标准中一般临床科室的5个项目为例，除收治病种数量易于操作外，其他项目如“能对本科常见病、多发病进行诊断并以中医药疗法进行治疗 ”，“辨证论治准确，理法方药完整统一 ”，“能对部分急危重、疑难病进行诊断，本着能中不西，先中后西的原则合理运用中医、中西医结合方法治疗，必要时妥善转诊”等。
3.2 易导致造假[5，6] 相当部分反映质量医疗和效率的指标缺乏可比性，如治愈率、诊断符合率等指标只反映终末质量，对基础质量、环节质量缺乏应有的指标和力度，人为因素大，常因受医务人员笔尖左右而失真。哪一项指标达不到要求，可以直接造出假指标，检查者也无法分辨真假。所以，很难用这些指标反映出一个医院的真实情况以及不同医院的差距。
3.3 导致医院盲目加强基础设施建设[2，6] 医院评审标准和指标中对基础条件的规定成为被评审医院盲目争级上等的主要诱因。评审标准在规模结构、条件等硬件方面规定得比较清楚，要求也较高，分值比重也偏大，而对反应医疗质量、管理水平、工作态度和职业道德水平等软件方面因难以定量，可操作性较差，分值比重也相对偏少，这样就容易在实际评审中出现重硬件轻软件、重表象轻本质等错误倾向，诱使医院舍本求末，盲目加强基础设施建设。
3.4 未建立评审后医院监督管理的长效机制[2，7] 医院评审是一场晋级运动，在评审前和评审过程中，为达到上等级全院齐心协力迎接评估，进行了全面的整治和建设。但评审后，医院就有所松动，未能始终贯彻，没有真正起到以评审为契机，进行改善、提高医疗质量的作用。评审过后医院无人监控，致使医院评审的成果难以巩固。
4 对策和建议
4.1 在达标建设上，坚持以医疗为中心[5] 一方面要体现医院基本质量，尤其是对病历质量、护理文书、三级医师查房。三级医师负责制、首诊负责制、疑难危重病人死亡病人的病例讨论会诊、术前讨论和术后监护、交接班、业务培训等应有明确的指标要求。通过提问、考察、考核等形式切实反映出医院对各种制度的落实和保证上，从而反映基础质量。另一方面要体现过程质量，如急诊、手术、麻醉、检验、交接班、重症监护等关键环节，要有切实的指标加以考核、评估，不能单靠终末数据来体现，应把考核的重点放在实际运行中。
4.2 提高评审的科学性和可操作性 一是通过培训考核认证，建立一支思想素质、业务素质都很高的专家队伍;二是不要把对医院评审的主要工作放在审查材料、听取汇报上，要深入基层、深入现场、亲自观察，掌握第一手信息和资料;三是对评审指标的制定，应注意综合分析，防止片面性。如中医治疗率问题，在实际操作中应考察能否结合西医先进的技术，继承运用中医行之有效的各种治疗手段，以缩短住院天数，提高治愈好转率，不可局限于是否单纯的中医治疗;四是逐步采取微机联网，定时上报数据，将平时的检查与集中评审相结合，增加评审结果的科学性，合理性[5]。2005年国家中医药管理局颁布的《中医医院管理评价指南(试行)》和《中医医院管理评价指南(2008版)》就在体现医院管理评价普遍要求基础上，突出中医特色优势、增加了中医药文化建设、注重医院科学管理、注重医疗安全、医院绩效以及服务意识等[8，9]。
4.3 完善医疗机构评审体系 由于卫生行政部门缺乏对评审后医院的监督管理，未能实现分级管理的实际目标，这种缺乏控制的开放型管理模式同时也预示着医院评审的短期效应。这就要求相关部门完善医疗机构评价体系，加强医院的日常化管理，巩固评审成果，防止评审后滑坡。其中，可以建立第三方中介评价机构，改变政府主导的医院评审模式，使评审结果更加公平、公正[2]。
【参考文献】
1 曹荣桂.医院管理学概论.北京：人民卫生出版社，2003：87.
2 刘亚民,何有琴.我国医院等级评审的历史、问题及对策思考.卫生软科学,2008;22(3)：215-217.
3 莫用元.中国卫生年鉴.中医医院分级管理,1991;1：128-129.
4 陈珞珈.分级管理使中医医院走上现代科学管理之路-中医医院分级管理工作10年回顾.中国卫生事业管理,1999;4：189-190.
5 曲翠微,孙海兰.中医医院医疗质量评估的问题及建议.中医药管理杂志,2001;11(5)：34-35.
6 余甘霖.中医医院实施分级管理的困扰与思考.中国卫生事业管理,1991;2：89-91.
7 赵怀峰,陈普崇.对浙江省医院评审第一周期运作的评价.中国医院管理,1999;19(3)：22-24.
8 王小才,段华汛.解读《中医医院管理评价指南》加大落实力度.中医院管理杂志,2005;13(6)：11-13.
9 王淑军.中医医院将全面“升级换代”.医院领导决策参考,2008;21：30-32.