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【摘要】 目前，ICU存在多种模式，且对于ICU的科室建设、人员培训及临床管理等方面，目前还没有达成广泛共识，也缺乏统一的规范。在此结合我院急诊ICU组建管理及对收治病人监护治疗的情况，分析建设ICU管理模式，总结经验并探讨今后可持续发展的方向。
【关键词】 卫生系统机构;重症监护病房;管理
目前，ICU存在多种模式，如专科ICU或综合ICU;全时服务的ICU或部分时间服务的ICU。对于ICU的科室建设、人员培训及临床管理等方面，目前还没有达成广泛共识，也缺乏统一的规范。近年来综合性ICU得到较大的发展，在全院危重病抢救中发挥了重要的作用，使医疗安全得以保障，现结合我院急诊ICU组建管理及对收治病人监护治疗的情况，分析在后发展地区组建管理ICU的特点，总结经验并探讨今后可持续发展的方向。
1 ICU的规模和建制
1.1 ICU病床数 国内ICU的病床数量一般以医院总病床数的2%～5%为宜，先进国家的比例更高，并且有逐年增加的趋势，美国甚至达到20%左右。结合实际情况，我院ICU设16张床位，既考虑ICU对医院或科室危重病患者的接收能力，也考虑固定在其中工作的医护人员是否有足够的能力满足日常的医疗需要，并且能让投入资源能够发挥较大的效益。
1.2 ICU病房位置与布局 ICU病房应设置于特殊的区域以方便患者的转运，同时兼顾院内各辅助科室如检验、检查科室能够为ICU提供快速方便的服务与支持。ICU的病房医疗活动中工作人员和患者的流向必须明确，两者进出ICU的通道应该分开，最好还有家属接待的专门通道。人员流向有序分开，可以最大限度减少外界对病区工作的干扰，减少交叉感染，有利于医疗的运作与病区的管理。考虑到我院ICU病员为大量术后患者，故ICU设在离手术室最近的3层。病房内装配有空气净化层流设备和中央空调。ICU病区按其功能要求，分若干功能区域，其中病房、护士工作站、洁净物品室、配药室和治疗室等可在同一区域。其他附属用房包括仪器室、库房、医师办公室、更衣室、值班室、污物处理室、清洗间、卫生间等，可以根据科室的地理位置，结合各辅助用房的功能再分若干区域。病区中的病床设置可分为开放式和单间两种。多数主张开放式与分隔式病房各占一定的比例，我院ICU设开放式病床8～10张用于非感染性患者，分隔式病房5间用于心血管疾病，感染性疾病，免疫力下降及器官移植术后病人。实践证明这样设置较为合理。
2 ICU医疗设备ICU的主要医疗设备
能满足各种监护、抢救治疗的需要，能够提供实时的各种监护数据，尽可能做到敏感、准确、可靠和客观。能够对患者的病情变化作出快速有效的反应。其中呼吸机、简易呼吸器(复苏气囊)、纤维支气管镜、心电图机、除颤器、注射器式或容量式输液泵、雾化吸入器、气管导管、插管喉镜、牙垫、吸氧面罩、冰帽等医疗器械，以及配备齐全的抢救车等治疗设备均完备。本ICU中央监护系统床旁监护仪包括心电、呼吸、有创压、无创血压、体温、脉搏、血氧饱和度、胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪等，以及纤维支气管镜治疗装置和输液加温设备，日后有条件计划增加体外膜肺(ECMO)，胸部震荡排痰装置等检测装置。另有闭路电视探视系统方便家属及时了解病人的现状，消除顾虑。
3 ICU的人员配备ICU医护人员的配备
包括专职医师和护士，ICU医师在掌握危重病医学基本知识和操作技能的基础上，可以有不同的医学专科特长。ICU医师必须掌握常规急救技术如气管插管、心肺复苏术、深静脉置管等;掌握各种抢救治疗仪器的使用，如呼吸机、监护仪、除颤器等。ICU医师必须具备独立处理危重病患者的能力，值班医师人数可根据医疗业务量而定。我院急诊ICU医师来源急诊科各部门，采取轮转制，既具备病房系统管理住院病人的经验，又有扎实的危重病人抢救技能，ICU医师定期进行培训及考核，因此可以胜任ICU工作。ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。医师10人，护士14人，护工6人，离每床不少于1名医师、护士与床位数之比为2.5：1以上的标准有较大差距，故依照收治情况弹性排班，保证工作质量。
4 ICU的日常医疗管理
4.1 ICU收治标准 一般而言，所有需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及生命可能的病人均为ICU收治对象。但慢性消耗性疾病、晚期肿瘤等患者，一般不是ICU的收治范围。床位的有效利用是全系统通力协作的结果。美国学者Kantus等对13所医院ICU的研究表明，死亡率最低的ICU的重要特点之一是医院具有权威性的政策，用于管理患者入院、出院，并对每个医生的监护工作进行协调[1]我们制订了“我院急诊ICU准入制度”，从而使医疗资源合理得到配置。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保对那些真正可以从ICU获益的危重病人的收容和救治。
4.2 ICU医疗管理模式 ICU的医疗处理有三种形式：开放式、半封闭式和全封闭式。我们采取 “封闭式”：患者的医疗活动完全由ICU医师负责。专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决。该模式的优点是危重患者的医疗责任明确，ICU能够充分发挥其监测和治疗的优势。但是该模式对ICU医师的专业要求较高，而且要求ICU医师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况。封闭式的ICU医疗管理模式是目前被欧美及港澳地区ICU最常采用的一种模式。封闭型危重病人的收住、转入或转出，必须经ICU主任或值班人员的同意，收住ICU后，由ICU医护人员直接诊治，并对患者的治疗负完全责任，在ICU科主任的指导下，对患者进行全方位的处理。
4.3 ICU医疗质量管理 建立行之有效的ICU综合监测指标只在近年刚刚开始。美国最具权威的医疗认证机构JACHO自2002年9月针对ICU质量监测、医院数据采集的有效性和可行性，选择了6 项指标作为ICU的核心测量[2]：(1)呼吸机所致肺炎的防止与患者的体位;(2)应急性溃疡的预防;(3)深静脉血栓形成的预防;(4)中央静脉插管所致的原发性血行感染;(5)各类ICU用风险程度分类的ICU住院时间;(6)ICU患者用风险程度分类的住院病死率。我院对ICU的过程和结果质量监测提出了12项具体指导性考核标准:①ICU住院总人次;②床位使用率;③平均住院日;④48h内再住院率;⑤呼吸机使用人次/ICU住院总人次;⑥呼吸机平均使用天数;⑦ICU获得性肺炎人数/ICU住院总人次;⑧ICU转入病房患者24h内死亡例数/ICU住院总人次;⑨误拔管人次;⑩褥疮发生人次;24h内再插管率;收住ICU的患者来源的科室分布情况。
4.4 ICU的医疗工作应突出感染的控制 病房空气净化以层流净化系统为佳，这样可以有效控制因空气污染造成的院内交叉感染，ICU工作人员必须严格遵循消毒隔离制度，定期监控病房空气质量，发现问题及时整改。我院对急诊ICU的感染的控制制定以下制度，经多年实践证明有效遏制院内感染的爆发和流行：(1)所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。(2)所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手指培养每月一次。(3)每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。病人出室后须彻底清洗消毒后方可给别人使用。(4)各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应浸泡消毒后再放甲醛熏蒸箱内再次消毒灭菌。(5)室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭。(6)医护人员不得在室内用餐。(7)病房定期通风、紫外线消毒每天一次，每月空气培养一次。加强床单位的终末消毒，必要时经卫生学监测合格后方可再收治病人。(8)物体表面、医护人员手及使用中消毒液的细菌学监测每月一次，并符合卫生部要求。(9)定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。(10)其他消毒隔离参照医院感染管理制度。5 我国目前ICU存在的问题及解决办法的探讨目前，我国尚缺乏健全的继续教育体制，没有正规的危重病医学培训课程，阻碍了危重病医学进一步的发展。我国绝大多数ICU医师来自各个临床科室或应届毕业生，由于没有规范的培训体系和认证制度，专职ICU医师队伍整体素质有待提高。完善专职ICU医师的培养体系，不断提高专职ICU医师的专业素质是危重病医学得以持续发展的关键。可以通过院内轮转、培训、外出进修学习等方式提高业务素质。ICU集中了全院危重患者，临床监护和治疗措施先进齐全，应办成医院重要的临床医师和护理人员培训基地。此外，还应致力于国际人才培训交流，使更多的危重病医学医生有机会到国外学习深造，尽快缩小与发达国家学术差距。危重病医学是一门崭新的新兴学科，ICU应积极开展科学研究工作，使科学研究和临床实践紧密结合。同时，我国ICU的人员配置单一，主要包括医生和护士，繁重的工作压力极大影响了医护人员的工作动力，医护人员没有时间和精力做更加深入细致的工作，不利于医疗服务质量的提高。改革我国传统的ICU人员配置方式，加强多专业、多学科的医疗合作。总之，ICU 在我国是一个非常年轻的事物，虽然存在各种各样的问题，但却有极强的生命力，我们应把握机遇，借鉴国外的先进的管理模式，从实际出发，因地、因时制宜，采取多层次、分步骤、灵活多样的形式，逐步探索出一条适合中国特色的危重病医学发展之路。
【参考文献】
1 Angus DC.Use of intensive care at the end of life in the United States:an epidemiologic study.Crit Care Med，2004;32(3):638-643.
2 Joint Commissionon Accreditation of Health care Organizations.ICUCore Measures，2004：148.