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【摘要】 医疗卫生行业是一个特殊行业，随着医改的不断深入，医疗工作所涉及的方方面面逐渐透明，患者的自我保护意识和对医疗水平的需求层次也不断提高，随之而来的医疗纠纷同样呈现逐年上升趋势[1]。而如何有效地防范医疗纠纷，维护医患双方的合法权益，已逐渐成为医院管理的重要内容和体现医院管理水平和医疗质量的标准之一。本文通过对我院1998—2008年发生的35例医疗纠纷进行分析，研究其发生的原因，提出加强培训教育，强化法制观念，提高医护质量，完善督导职责，明确纠纷管理等是有效避免或减少医疗纠纷发生的重要手段。
【关键词】 医疗纠纷;医疗质量;医疗安全;防范
A retrospective analysis and countermeasure of medical dispute
Yuejing Hu,Ze Li
Abstract Medical industry is a special industry with the deepening of the medical reform, medical work in all aspects is becoming transparent gradually, patients self-protection consciousness and demand level for medical level are also rising, followed by disputes on the rise year by year. And how to effectively prevent medical disputes and maintain the doctor-patient legal rights have become an important part of hospital management and reflected a standard of hospital management lever and medical quality. Through the analysis on 35 cases of medical dispute of our hospital in 1998 to 2008, this paper makes research the causes of dispute, and puts forward that strengthening training education, enhancing legal sense, improving medical quality, perfecting supervision responsibilities and clearing disputes' management are important means for avoiding or reducing medical dispute.
Key words medical dispute; medical quality; medical safety; prevention
Department of Medical Affairs, The 210th Hospital of PLA, Dalian 116021,China
Correspondence to:Yuejing Hu,Email:huhu_1109@hotmail.co
自2002年《医疗事故处理条例》以及各类相关文件颁布实施以来，医院多次就医疗安全、医疗护理质量和医德医风问题召开专题会议，深入开展学习、明确各级职责、制订各类标准，进一步建立健全各项规章制度、诊疗技术规范和各种应急预案，不断完善各临床科室和医技科室的质量考核标准，积极改进服务流程，提高服务意识，把医疗安全工作放在医院管理的重要位置来抓，但患者不满意的现象仍时有发生，医疗纠纷频频出现，数量不断增加，恶性程度也逐渐提高，严重困扰和影响了医院的正常工作。
1 资料统计
收集我院1998—2008年发生的医疗纠纷共计35例。
1.1 从时间分布上看 10年来我院医疗纠纷发生数量呈逐年上升趋势，依年限分别为2例、1例、1例、3例、3例、3例、6例、3例、5例和8例。且主要集中在近5年，2004—2008年共发生医疗纠纷25例，占全部案例的71.4%。
1.2 从科室分布上看 医疗纠纷主要集中在外科病区和辅诊科室。其中妇产科8例，占22%;普通外科6例，占17%;骨科4例，占11%;其他外科和五官科各3例，各占9%;辅诊科室5例(核医学科4例，放射科1例)占14%;中医血液科3例，占9%，其余科室相对较少，共3例。
1.3 从发生原因上看 医疗纠纷的发生影响因素众多，其中最主要的原因是医疗技术水平无法满足患者迅速增长的医疗需求，35例中有21例，占60%;由于医疗并发症和护理差错导致的医疗纠纷各发生3例和2例;由于各种非医疗因素(用语不当、制度不严、责任心不强等)发生纠纷5例;由于患方因素发生纠纷4例。
1.4 从处理方式上看 医院解决医疗纠纷的方式包括提请医学鉴定、法院调解判决、医患双方自行调解、上级机关指导解决等多种途径。10年中发生的35例医疗纠纷，经医院调节的有24例;卫生行政部门指导解决1例;经法院调节3例;医学鉴定7例，其中经鉴定后不属于医疗事故的有4例。
2 原因分析
作为医院的管理层，结合医院几年来医疗纠纷发生的实际情况，笔者认为可能涉及以下几类原因。
2.1 医方因素
2.1.1 医疗技术有待提高 新毕业医生临床经验不足，对某些疾病鉴别和诊断认识不够，对病情的严重程度估计不足，对某些疑难病症的治疗手段和特殊检查复杂性、风险性预计不足，缺乏操作经验[2]。
2.1.2 责任意识需要加强 主要表现形式有：(1)病历记录缺陷。询问病史不详，对患者病情变化和处理方案记录不及时[3];术前谈话记录不全面;病历拷贝后不仔细修改。(2)值班医生、护士对患者主诉和家属反映解释不够耐心，抢救时情绪急躁，说话不冷静，造成患者及家属不理解。(3)护士执行医嘱时效性、严格性不够，查对时不够仔细。
2.1.3 制度执行尚需规范 医疗设备设施维修保障制度落实不及时，常规仪器无法正常运转，影响手术及抢救治疗;三级检诊制度落实不到位等。
2.1.4 医源因素时有发生 最常见的原因是院内感染，尤以一类切口感染为主，如剖宫产，产妇腹部切口感染;骨科手术切口化脓，致内固定手术失败等。由于切口感染延长住院时间，医药费骤增，出院结帐时，患者不认可多出的费用，要求退还甚至提出赔偿。
2.2 患方因素
2.2.1 患者期望值过高 患者对医疗结果期望值高于现有医学科技水平发展速度，尽管医务人员尽心竭力仍无法满足患者需求。
2.2.2 患者不配合诊疗 个别患者向医务人员反映病情失真，或不遵医嘱配合治疗，致使延误治疗时机;个别患者擅自离院或自行采取其他治疗手段，出现意外却要求追究医院管理和治疗上的责任[4]。
2.2.3 转嫁社会矛盾 体现在经济承受能力较差的患者无力承担大额医疗费用，故意指责医务人员工作中存在不足，刻意酝酿制造所谓的纠纷，从而达到不交或少交医疗费用的目的。
2.3 社会因素
2.3.1 法制建设的完善，权利意识的觉醒 随着国家立法和普法工作的加强，群众的权利意识、经济意识及法制观念也在不断加强，懂得使用法律手段保护自己的利益，学会用法律意识来衡量和评价医疗过程。但人们对医学知识却又十分匮乏，对某些法律知识的理解和掌握还不成熟，极易导致纠纷发生。
2.3.2 社会变革的加剧，价值伦理的变化 诊疗过程中，患者对服务利益的追求过大，价值观念普遍提高，因此对医疗质量的要求也越来越高，当感觉未达到预期愿望时，即显露出对医疗机构及医务人员的不满，从而引发纠纷。
2.3.3 媒体推波助澜，医患矛盾加剧 某些媒体不断报道国内外一些医疗事故高额索赔的案例，而很少介绍高额医疗费用和多发医疗事故的实际情况，这种宣传使一些人在思想意识上对医院期望值过高。国内许多影响较大、处理较难的医疗纠纷大多数与媒体过早介入和失实报道有关，增加了医患双方不信任的程度，在客观上也是造成医疗纠纷案件增多的一个原因之一[4]。
3 防范措施
3.1 加强沟通，强化法制观念持续提高 医院为防范医疗纠纷，要求医务人员不断学习人文知识，注重沟通技巧;制定了《医院文明用语规范》，明确了29个行业窗口522条文明用语、212条服务忌语;手术、检查和治疗前，如实告知患者及家属相关情况，使了解真实病情，对治疗做出选择。同时采取多种形式，加强法律、法规和诊疗护理规范的教育培训，组织全院医务人员学习《军队医疗事故处理办法》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》等相关理论知识，健全医院规章制度和人员岗位制度，相继出台了《医疗工作制度(一)》和《制度(二)》，要求科室认真落实首诊负责制、三级检诊制、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度等核心制度，保证医疗工作的安全性和有效性。
3.2 明确职责，加强医疗质量督导检查 为进一步加强医疗护理质量、医德医风和劳动纪律的监督和管理，医院与各科室签定了医德医风责任书，在各病区显著位置悬挂医德医风监督栏，结合开展“十佳优质服务标兵”、“星级护士评比”等活动，定期组织检查考评,对出问题的单位和个人，实行评功评奖、晋级晋职一票否决，并追究相关领导责任;制定了《医务人员医德医风违纪违规行为处理规定》、筹划发放了医院“行医卡”，对廉洁行医提出“八规范”，制定“八标准”，同时坚决执行卫生部下发的医务人员“十不准”，以规范工作人员医疗行为;健全并完善了医疗质量管理委员会，定期开展病历讨论和院内感染检查;对质量管理实行院科两级负责制，以医务处定期抽查和科室自查相结合的方式对医院医疗质量进行全面监控，并实行周反馈制，每两周将检查落实结果在院周会上进行通报，并直接与科室奖金挂钩。同时，不断完善各临床、医技科室质量考核标准，使各级医务人员熟悉并认真履行自己的岗位职责，加强医疗缺陷的预防和管理。自2009年5月4日起，对全院各科室进行为期3个月的医疗质量检查工作，出台了《患者知情同意和授权委托书》，制定了《临床、医技科室医疗质量管理考评标准》，分九大部分，每月1次对临床、医技各科室进行检查、督促和考核。内容包括依法执业、质量持续改进、医疗安全及医疗风险管理、病历质量、合理用药、临床教学与三基三严、医德医风、服务流程等内容。目前，各科室参照《评价指标》各项标准以及各项法律、法规和医院有关规章制度组织全体医务人员，自行查找医院、科室和个人存在的缺陷、不足和安全隐患，并将结果反馈到相关职能部门。
3.3 确保安全，狠抓护理质量管理 医院重新制定了对危重症患者护理质量管理的护理计划和护理常规，加强督查力度，注重培训;落实各项质控措施，值班护士长重点检查夜间、节假日的护理质量，督促执行各项制度、规程、标准等，及时发现和处理各种问题;重视终末质控，设专人检查护理表格质量;举行静脉输液技术、军字一号工程操作、战伤救护、护理知识竞赛等比武和演练，几年来进行各级各类人员业务培训万余人次;开展“护理安全日”活动，实行“无惩罚护理缺陷报告”制度，形成敢于揭摆问题，积极完善措施，不断改进质量的良好局面。
3.4 注重落实，强化各层次专业训练 为进一步加强住院医师临床基本技能和救治技术训练，医院每季度对全院医务人员进行业务考核和各级人员的分级培训，每周对门诊病历、处方及运行中的医疗、护理病历进行检查;围绕医院管理职业化和基础医护质量的持续改进，开展了“现代医院管理”、“质量无裂痕”等系列讲座;2009年5月4日—5月30日，在全院范围内组织开展了“全院初级职称及聘用医师三基训练考核”活动，立足临床岗位职责，训练与比武相结合，通过理论、技能、病历书写、医学英语等方面的考核，“以考促训”效果明显。
3.5 严防隐患，持续改进依法执业意识 加强进修医生的管理，重新制定了内容比较齐全的进修医师轮转须知，明确了进修医生应遵守的制度，规定了科室不得擅自延长进修时间、轮转专业及更换科室等内容;加强医生外出会诊的管理，外出会诊必须掌握一个原则，以确保医疗安全为前提;制定了《医疗纠纷防范与处理若干规定》、《医疗事故防范与处理预案》、《医疗质量管理奖惩规定(暂行)》，规范了投诉管理记录本，设立了群众意见举报箱和举报电话，做到来信来访必接，有接必答，有错必纠。
【参考文献】
1 崔立敏，王栋.浅谈急诊工作中医疗纠纷的预防对策.中华医学实践杂志，2004;6(3)：6.
2 王振营,李峰.医疗纠纷常见原因与防范.中华现代医院管理杂志,2005;3(1):35.
3 郑雪健.医疗纠纷的原因.中华现代医院管理杂志,2003;1(1):19.
4 张丽英，郭俊英.注重细节管理 防范医疗纠纷.中华现代医院管理杂志，2007;5(5):5.