点击显示 收起
【摘要】 夷陵区城镇居民基本医疗保险制度于2008年6月启动实施，通过一年的努力与探索，制度体系不断健全，居民参保面逐步扩大，参保率达到85%，居民住院综合报销平均达48%，对缓解城镇居民“因病致贫、因病返贫”的难题发挥了重要作用。但是也还存在着扩面难及监管上的问题，有待于医保经办机构去深入探索及解决。
【关键词】 社会保障;居民医疗保险;问题与对策
作为湖北省城镇居民基本医疗保险试点单位，夷陵区城镇居民基本医疗保险制度自2008年6月实施并稳步运行，有力缓解了全区城镇居民“因病致贫、因病返贫”的难题，对构建和谐夷陵发挥了重要作用。
1 情况与分析
1.1 城镇居民参保 坚持自愿原则，分步推行力争广覆盖。2008年1月先行启动城镇低保人员基本医疗保险;6月将本区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的老年居民、残疾人员、少年儿童、未就业的城镇居民和城市规划区域内的被征地农民纳入城镇居民基本医疗保险统筹;9月将中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生)纳入城镇居民基本医疗保险统筹;并逐步将与长期进城务工农民工共同居住的非从业家属纳入城镇居民基本医疗保险。据统计年报，夷陵区非农业人口125847人，目前参加城镇居民基本医疗保险63213人，城镇居民参保率85%。
1.2 医保基金筹集 坚持低水平起步，筹资标准与本区经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应。根据以家庭(个人)缴费为主、政府给予适当补助的筹资原则，夷陵区城镇居民基本医疗保险费筹资标准为：在校学生和未满18周岁的非在校少年儿童每人每年120元;18周岁及以上的非从业城镇居民每人每年270元。政府对参保居民的缴费给予适当补助：2008年及2009年度对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人政府全额补助、个人不缴费;对低收入家庭60周岁及以上的老人政府补助220元、个人缴纳50元;对在校学生和未满18周岁的非在校少年儿童政府补助90元、个人缴纳30元;对一般参保居民政府补助90元、个人缴纳180元。试点年度筹集居民医保基金994万元，其中征收居民个人231万元，政府补助763万元。城镇居民低标准进入，困难老人少缴费，低保、重残人员免缴费，有利于妥善解决城镇居民的参保难题。
1.3 医疗保险待遇 遵循收支平衡、略有结余原则，逐步提高医疗保障水平。参保城镇居民主要享受住院、门诊大病医疗费用补助及部分普通门诊费用统筹等医疗保险待遇。参保居民住院根据医院级别不同其报销比例不同：在乡镇等一级医疗机构住院自付100元后，甲类药品与项目报销70%、乙类药品与项目报销60%;在二级医疗机构住院自付300元后，甲类药品与项目报销60%、乙类药品与项目报销45%;在三级医疗机构住院自付500元后，甲类药品与项目报销50%、乙类药品与项目报销40%;参保城镇低保对象在惠民医疗窗口享受12项减免优惠政策后再按上述比例报销;门诊大病实行定病种、定额管理。一个保险年度内发生的医疗费用累计报销最高限额为3万元。2009年1月起取消了由参保居民个人负担的转外就医10%转诊费，极大地减低了重病居民的个人医疗费负担。运行一年来，参保居民享受住院医疗保险待遇2183人次，门诊大病19人次，普通门诊12249人，医疗保险统筹基金支付352.2万元，对低保人员优惠减免28.8万元。参保居民受益率为22.9%，住院率为4%。
1.4 参保居民住院医疗费用及补偿情况 见表1。
参保居民住院均次补偿1746元、平均可减轻48%的个人医疗费用负担。在乡镇卫生院等一级医疗机构住院次均补偿963元、减轻67%的个人医疗费负担，在二级医疗机构住院次均补偿1518元、减轻49%的个人医疗费负担，在三级医疗机构住院次均补偿3502元、减轻41%的个人医疗费负担。补偿>1万元45人次，>2万元10人次，3万元的3人次。
1.5 参保居民就医分布及补偿资金流向 见表2。表1 参保居民住院医疗费用及补偿情况表2 参保居民就医分布及补偿资金流向(%)城镇低保人员在乡镇卫生院就诊占48.7%，在二级及以上医院就诊占51.3%;普通城镇居民医疗需求层次相对较高，在二级及以上医院就诊达78.3%。补偿资金82.9%在二级及以上医院。
2 困难与问题
2.1 城镇居民参保扩面难题 一是由于城镇居民基本医疗保险制度尚处于试点阶段，部分城镇居民的接受度不高，有些已参加商业医疗保险的居民更是如此;二是城镇居民参保是自愿原则，易出现老人小孩参保、青中年不参保，有病就参保、无病不参保，既增加了基金的风险，也影响了参保扩面;三是城镇居民的组织程度不高，城镇职工医保由单位组织整体参与，新农合由村委会组织农民以家庭为单位整体加入，而城镇居民多是散居的无业人员，非常松散组织难度大;四是城镇居民医保缴费虽然比城镇职工医保少、但医保待遇也低较多，新农合的个人缴费额比城镇居民医保低、且其参保人数多基金充足，待遇调整的潜力较大，由于上述因素致城镇居民医保扩面在现行各项政策性医疗保险工作中难度最大。
2.2 城乡居民参保身份难界定 目前基本医疗保险主要是依据人员身份确定的：城镇职工参加城镇职工医保，城镇无业居民参加城镇居民医保，农民参加新农合。在实际实施过程中，一是我区坝库区的移民居民仍然在城镇居民医保与新农合中自由选择，容易造成两边参保或无法衔接的问题，前者导致资源浪费，后者导致保障盲区。二是随着城镇化的进程加快，越来越多的农民融进城镇之中，单纯从身份上区分城乡居民越来越有难度。
2.3 医保转诊转院与异地就医问题 一是我区距宜昌市区近交通便利，城镇居民对医疗服务的需求层次较高，生病直接到区外上级医院就诊情况较多。按医保政策规定，转院前不办理转诊转院手续者其费用不予报销。这样易导致医保政策执行力度与参保居民满意度的两难。二是部分参保居民外出打工出现异地就医，在异地发生的医疗费用通常手续资料不全，对就医与用药无法监管，增加了报销审核的难度及基金风险。
2.4 医保经办机构能力与信息系统建设亟待加强 城镇居民参保由乡镇(社区)劳动保障平台组织实施，城镇居民医保经办依托城镇职工医保经办的资源。在服务对象数量与范围大量增加的情况下，乡镇(社区)劳动保障平台建设、经办机构能力建设与信息系统建设还不能适应准确、快捷和信息化的需要。
3 思考与对策
3.1 多种形式宣传，提高城镇居民的政策知晓率与参保积极性 通过广播电视、网络等媒体开展政策宣传、参保居民受惠的典型案例宣传;设咨询台、公布咨询电话;制作宣传栏、编印医保服务指南宣传资料等，把工作做细、做实，让社会医疗保险的惠民政策深入千家万户，引导城镇居民积极自愿参保。
3.2 不断完善制度，提高城镇居民基本医疗保险待遇水平 一是提高报销比例与扩大范围：根据医保基金结余情况，提高城镇居民医疗费用报销比例，扩大范围将符合政策的住院生育医疗费纳入报销，降低城镇居民个人医疗费用负担;二是实行门诊医疗费统筹及大额补充医疗保险：有效解决参保人员门诊大病，以及一些常见病、多发病、大额的医疗费用;三是激励续保者：建立连续参保激励机制，对连续参保者可提高报销比例及最高封顶限额。可有效防止城镇居民有病参保、无病退保的短期参保行为;四是方便快捷参保居民就医结算：尽快与定点医疗机构联网，参保居民就医通过基本医疗保险信息管理系统刷卡结算医疗费用，个人只支付应自付的费用，其他费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。
3.3 强化医疗监管，确保参保居民合法权益与基金安全 通过医保经办机构与定点医疗机构协议，加强对定点医疗机构的监管，促使医疗机构合理检查、合理用药、合理收费。通过政策与经济杠杆，引导参保居民小病到社区，大病到医院的合理就医行为。
3.4 整合经办资源，实施城乡一体化医疗保障管理制度 一是从制度设计上完善基本医疗保险制度，对城乡居民改身份管理为按险种管理。在一个制度内设立二个或二个以上档次的缴费标准，不同缴费标准对应相应的医疗待遇水平，缴费标准越高，缴费时间越长，其医疗待遇就越高;二是打破城乡居民的身份界限，城乡居民可根据自身经济状况或医疗需求，自愿选择某个档次的缴费标准和医疗保障水平;三是整合城乡医保经办机构，统一城乡医保制度的管理，达到资源优化、信息共享，在医保制度上实现以城促乡、城乡兼顾的稳定局面。