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【摘要】 目前国内医疗机构对于电子病历的使用依然处于摸索阶段，指导性文件仅有卫生部于 2009年7月份发布了《电子病历基本内容架构》征求意见稿的通知。传统观念认为院前急救病历相对于院内病历内容较为简略，但由于院前急救工作的特殊性[1](涉及多学科的急危重疾病，与病人接触时间短，诊断粗略，处理较为简单等)以及人民群众对于急救医疗质量重视程度的提高，急救病历也像院内病历一样越来越凸显出其医学及法律上的重要意义。
【关键词】 电子病历;院前病历质量;应用
Explore the application of electronic medical records in emergency medical work
Guowen Wang，Ning Zhang,Shuyuan Xie
Abstract Domestic medical institutions for the use of electronic medical records are still at the exploratory stage, the guiding document for only the Ministry of Health in July 2009 issued the “basic content of electronic medical record architecture” draft notice. Conventional wisdom is that pre-hospital emergency medical hospital medical records in relation to the contents of relatively brief, but because of the special nature of the work of pre-hospital emergency (involving multi-disciplinary acute and critical illness, short contact time with patients, diagnosis rough to deal with relatively simple, etc.) as well as the people's quality of emergency medical attention for a higher level of emergency medical records, like hospital medical records are increasingly highlighted as their medical and legal significance.
Key wordselectronic medical records;quality of pre-hospital medical records;application
Ningbo Emergency Medical Centre, Ningbo 315040,China
Correspondence to:Guowen Wang,Email:wgwnb120@163.com
目前国内医疗机构对于电子病历的使用依然处于摸索阶段，指导性文件仅有卫生部于 2009年7月份发布了《电子病历基本内容架构》征求意见稿的通知。传统观念认为院前急救病历相对于院内病历内容较为简略，但由于院前急救工作的特殊性[1](涉及多学科的急危重疾病，与病人接触时间短，诊断粗略，处理较为简单等)以及人民群众对于急救医疗质量重视程度的提高，急救病历也像院内病历一样越来越凸显出其医学及法律上的重要意义。根据笔者长期在急救一线工作的经验，对院前急救病历做如下定义：该病历是急救医师在每次任务完成后都要及时完成的客观、真实、准确、简明扼要地记录院前急救医疗活动的文书。为规范院前急救病历的书写、提升病历信息化水平。2008年，宁波市医疗急救中心借助宁波市指挥调度系统改造项目实施的有利时机，初步建立了一整套电子病历输入、审核、管理、保存系统，并于2009年3月份开始全面启用电子病历。经过半年多的使用，积累总结了很多实用的经验，具体有以下几点。
1 院前急救使用电子病历的优点
1.1 院前急救实行电子病历记录的时间更精确 在抢救患者尤其是危重患者时，必须争分夺秒，导致院前抢救过程中与患者接触的时间短，因此要求记录的时间精确到分钟[2]，对出诊救治过程的各个节点的时间(比如出车时间、到达现场时间、现场抢救时间、送达医院时间等)都要精确记录。但在未实施电子病历以前都依靠急救医师手工记录或者通过查询调度记录信息得到，再写入病历中，误差很大，准确率仅为89%。在实施了电子病历后，结合GPS车载系统，医师(驾驶员或担架员)在各急救过程中的各节点(如出车、到达现场、病人上车、送达医院等)按“确认”键，节点时间自动保存并实时上传至电子病历服务器。在任务完成书写病历时，各项节点时间已无需手工输入，理论上该系统时间准确率为100%，但由于人为因素及个别车载系统故障，目前实际电子病历节点时间准确率达到99%。见图1。
图1 电子病历系统节点时间截图
1.2 院前急救电子病历使病史资料收集更全面 院前急救时医师搜集的病史资料不全面现象普遍存在，有时甚至和实际情况相差很大，导致所写的院前急救病历存在不同程度的失真。原因主要有以下几点：其一，急救医师一般忙于抢救病人，接触病人时间较短。其二，由于提供院前病史的供史者身份复杂，当病史由非当事者(过路人、警察等)提供时，容易出现病史过简或所写资料参考价值不大甚至失真等情况。其三，车辆颠簸医师难以在行驶中进行生理检查或事发地距离医院较近来不及检查等，致使体格检查资料不全。电子病历特意要求，在既往史、体格检查项前注“﹡”标记，意指该项为院前急救电子病历书写必填项，如空缺则无法保存提交。该功能旨在督促急救医师在抢救的同时不忘病史资料的检查和收集，因为有时病史资料可能直接关系着能否挽救病人的生命。见图2。
图2 电子病历系统患者病史截图
1.3 院前急救电子病历书写提高字体的工整 宁波市医疗急救中心在未实行电子病历以前，有些急救医师书写的病历字迹潦草，无法辨认，致使病历无法准确反映当时现场的状况，某些情况下可能造成不必要的医疗纠纷。字迹潦草除了和医师的责任心有关外，还与院前急救的特点有关(如在行驶的急救车上书写;前一出诊任务尚未完成，后一任务又接踵而来等)造成书写仓促而字迹潦草。但实行电子病历可有效解决上述问题。
1.4 院前急救电子病历提高了书写效率 系统通过关键词调用、重复信息自动生成、规范模版调用等信息采集编辑方法，大大减少了急救医师在书写病历时的重复劳动，提高了工作效率。如系统中基础信息栏目的某些项目内容(如病人姓名、年龄、往救地点等)已在调度接警时自动生成或已由调度员输入，医生无需输入。见图3。
图3 电子病历系统基础信息截图
1.5 院前急救电子病历便于教学研究，及时督导病历质量 院前急救电子病历书写系统所有录入数据信息自动存入数据库，我们可以通过其该系统的查询统计功能对各项数据，如病情分类、抢救成功率等进行统计，方便我们进行教学研究，通过其便捷的检索功能我们还能快速调阅出特殊的有教学意义的病历，方便我们急救医师学习提高。通过该系统本单位病历质控小组可随时对病历进行突击检查，及时发现病历中存在的问题，有效提高了病历的质量，使我们的病例质控体系由以往的事后反馈变成了实时监督。见图4。
图4 电子病历系统各项医疗统计截图
2 写好院前急救电子病历的几点建议
2.1 提高急救医师对院前急救电子病历重要性的认识 急救医师在思想上一定要充分认识到认真书写院前急救电子病历的重要性和必要性。完整的病历书写，体现了院前急救工作的严谨、救治患者的水平和急救人员对工作的尽心尽力。当发生医疗事故存在争议时，院前急救电子病历还是重要的法律证据，是判定责任的重要依之一，所以写好院前电子病历至关重要。
2.2 注重医学知识的学习，不断提高自己的专业水平 电子病历书写体现急救医师诊断和救治水平，只有具备了扎实的医学基础知识和丰富的临床经验，才能写好院前急救病历。现今，医学水平飞速发展，只有不断汲取新的知识，才能使我们更有效地抢救病人，挽回病人的生命。
2.3 保证所记录的时间精确 要在调度业务服务器、通讯网关服务器、GPS服务器上安装授时程序，确保调度室电脑时间、急救车车载时间、各联网终端时间同步准确。以便急救车时间、抢救时间等都能准确地反馈到电子病历系统(数据库)中。
2.4 重视岗位培训，学好如何写好院内院前病历 书写院内病历的经验是写好院外急救病历的基础，院前急救病历是院内病历的提炼和总结。在院内，可以有很多时间反复询问病史，详细体检，然后书写病历，在此过程中，可以锻炼医生询问搜集病案资料的技巧，可以培训医生组织语言文字的能力等。所以，只有重视并能写出高质量的院内病历，才能在有限的时间和空间内写好院前急救病历。
2.5 院前急救病历书写要客观、真实、准确、简明扼要 (1)要重点突出疾病的主要矛盾、主要危险、主要的阳性体征资料，也需记录必要的阴性体征资料。(2)用词要专业精确,针对性要强,不能词不达意,要使有限的篇幅发挥的作用最大化。(3)对所搜集到的病史资料,要客观描述,不能有自己的主观臆断,同时注明供史者。这样,即使在病史资料失真的情况下,也有据可查。
2.6 重视院前急救病历的自我检查 自我检查、自我完善,是提高电子病历书写质量的重要一环。每位急救医生都是一位病历质控员,当一天的工作即将结束,自己要检查今天书写的病历,是否都合格了,有无不完善的地方,并进行总结:哪些是自己写的还算满意的地方,在今后的工作中要进一步发挥自己的长处。只有我们每一位急救医生采取积极主动态度,发挥主观能动性,化被动监管为主动完善,才能不断提高急救病历的书写质量。
2.7 完善制度,定期考核,奖优罚劣 制定《院前急救病历书写规范及考核制度》,确定“急救病历书写评分表”,根据要求进行自查及考核。在每位医生自查的基础上，急救科组织有关人员对病历进行检查、考核。可采取以下几种方式：(1)急救医生定期互相交流急救病历,并进行有关提高病历书写质量的讨论;(2)定期举办急救病历评优活动,并对评出的优胜者给予一定的奖励;(3)对书写严重缺陷病历的医生给予批评教育及处罚[3]。
3 讨论
宁波市急救中心于2009年3月份开展了院前急救电子病历书写以来，对电子病历书写作了简单的小结。虽然开展时间较短，但通过对暴露问题的仔细分析总结以及使用经验的逐步积累，得出的电子病历相对于传统病历的几大优势：(1)提高了院前病历病史的完整性;(2)提高了急救医师的工作效率;(3)克服书写病历字迹潦草无法辨认的问题，提高字体的工整;(4)提高了相关记录的时间精确性;(5)便于进行医学研究，数据统计;(6)能实时对病历质量进行监控，使病历质控模式由事后反馈转向及时督导，提高了院前病历质量和医疗质量。
【参考文献】
1 陈明玉，唐剑星.院前急救学.武汉:湖北科学技术出版社,1999:187.
2 唐维新.病历书写的基本规则和要求、病历书写规范,2002:2.
3 钱丽新.院外急救病历书写难点及对策分析.中国急救复苏与灾害医学杂志,2009;8(4):621.