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【摘要】 医院内部控制，是医院为了保证业务活动的有效进行和资产的安全与完整，防止、发现和纠正错误与舞弊，保证会计资料的真实、合法、完整而制定和实施的政策、措施及程序。其重要组成部分即内部会计控制。内部会计控制是医院为实现既定目标而形成的一种自我调整、自我约束、自我控制的制衡机制。本文主要论述了医院内控制度存在的主要问题，医院内部控制失效的原因及完善医院内部控制的主要措施。
【关键词】 内部控制;问题;原因;措施
医院内部控制是指医院为了保证医疗业务活动的有效进行，保护医院资产的安全和完整，保证财务收支合法，会计信息真实，防止、发现、纠正错误与舞弊，组织和考核经济活动，提高工作效益和经济效益，在医院内部所采取和建立的各种措施和办法的总称。其实质是通过制度约束，进行内部控制。虽然经过多年的实践，全国各级医院都相继建立了一系列内部控制制度，并制订了一定考核办法，但 目前 ，按照《会计法》、“基本规范”的要求建立内部会计控制制度并有效实施的医院为数不多。从近几年发生的涉及会计违法违纪案件和各有关部门对医院审计检查的结果看，一些医院的内部会计控制未起到应有的作用，有些形同虚设，存在问题很多。
1 目前医院内控制度存在的主要问题
1.1 医院内控环境薄弱，管理者认识不足，内控制度缺乏有效执行力 医院内控环境是医院内部控制的一个非常重要的组成部分，是充分有效的内部控制制度建立和执行的基础。但现在的卫生系统内控环境普遍薄弱，其最直接的表现就是即使有一套内控制度，也缺乏执行力，有的根本是形同虚设。这主要是医院管理者对内控制度认识不足以及人员素质等控制环境方面的原因，造成了内部控制制度执行起来力度不够。
1.2 对内部控制进行评价的机构(内审部门)设立不科学 医院内审部门是医院内控制度的一个重要组成部分，其主要的工作职责就是对内控制度进行评价，并提出完善和改进内部控制的建议。目前，有的医院在设立医院内审部门时，未充分考虑内审部门的相对独立性，把内审部门作为财务部门的下属机构，这样直接影响了内部审计机构的独立性和权威性，使内部审计机构很难有效对内控进行评价，并且评价建议很难得到落实。医院内部审计独立性的缺乏是制约其发挥作用的重要因素。
1.3 内部控制执行成本增加，制约了内控制度的发展 内部会计控制系统要正常运行，需建立严密的控制程序，而每一个程序的执行都需要付出一定的执行成本。一方面，内部控制系统设置了几个关键控制点，运行的效果可能就好，控制目的就容易达到，但增加了执行成本，正因为如此，单位领导往往不愿意投入很多的精力、物力、财力，使内部控制受到了很大的制约;另一方面，单位内部审计人员为了追求“把个人成本降到最小化”，不愿得罪人，不愿坚持原则，造成内部控制系统设置的关键环节得不到有效执行，使健全的内控制度得不到有效执行，有可能给单位造成更大的损失。
1.4 内审人员素质不高，适合单位内部控制制度的建设滞后 内控制度系统的运行需要人来实现，因而内审人员的水平以及执行人员职业素质的高低，都会影响实施效果。有相当一部分医院的内审人员没有专业文凭和专业职称，有的甚至没有会计专业职称，不懂必备的会计理论知识，内审人员综合素质偏低，还有些医院的内审人员参加学习培训的机会很少，甚至没有，不学习，不交流，内控制度松懈，职责操作意识不强，业务不精通，工作中缺乏主动性，思想上缺乏责任心，更谈不上内控制度的实行。同时，面对新情况和新问题，内控制度系统和相关制度没有适时做出应有的补充和调整，墨守成规，缺乏科学的管理控制方法，也给实行内控制度带来了影响。作为内审机构本身来讲，面临的普遍问题不是人员缺乏就是人员素质不高，这也造成内审机构很难有效对内部控制制度进行评价。
1.5 缺少评价、监督机制 目前，医院内控制度的内部监督和评价机制没有很好地建立，缺乏统一的标准和体系，致使检查监督和评价都流于形式，效果不理想。财政部目前仅对企业制订了《企业内部控制制度规范》，还没有形成卫生系统内部控制的整体框架，在内控制度的设计和评价上，往往存在各自为政、就事论事的倾向。同时，由于建立内控制度是一个涉及医院内部方方面面的大工程，而且每个医院都有与其他医院不同的情况，对其进行评价就更加困难。如对不相容岗位相互分离制度，制衡机制不健全，缺乏对决策层的约束监督，缺乏部门之间、岗位之间的相互制衡。还有个别医院没有将不相容职务相互分离，记账人员、保管人员、决策人员及经办人员没有设置专人专岗，采购兼保管等违规现象比较严重，重大事项决策和执行也没有很好地实行分离制约制度。
2 医院内部控制失控的原因
2.1 内部控制环境的基础不牢,内部控制制度未能实施到位 表现在医院的管理层对内部控制缺乏足够的认识,管理的理念和考核机制仍侧重于经济指标,一些医院甚至还停留在内部牵制的水平上;内部机构设置在权责分配上未能很好地提升管理效能,保证信息流通。卫生部虽制定了《医疗机构财务会计内部控制规定》,但是在单位会计机构内部,内控尚未具体落实,不同会计人员之间分工不明确,没有实施有效的岗位轮换制度,财务管理出现漏洞导致经济犯罪的发生;管理层的诚信和道德价值观缺失,员工的法制观念缺乏。
2.2 对财务风险和经营风险防范的意识有待提高 在市场经济的条件下,医院的经营活动从内容到形式上都发生了较大变化,医院作为事业单位,长期以来风险意识淡薄,缺乏应有的风险控制意识。以医院最普遍的投资规模日益扩大工程项目为例,由于目前大多数医院都以自负盈亏为主,财政拨款很少,基本上是贷款搞建设,因建设引起的负债包袱加重,加大了医院的财务风险和经营风险。在医疗市场前景的预测上,对投资与筹资的风险缺乏科学评估,工程项目的决策凭几个领导的意志而定,缺乏可行性研究。
2.3 在控制活动中相应的控制措施没有落实到位 医院虽然也制定了一些内部会计控制制度,但长期以来管理不善,内控也得不到有效实施。目前,医院在药品、材料、设备采购上,已实行了政府采购集中招标,如何规范、加强采购控制仍然还是一个值得探索的问题。医院普遍存在重购置轻管理的现象,财产的明细会计兼任仓库保管,岗位职责不明确,对会计人员没有进行科学合理分工;固定资产管理部门、使用部门和财会部门权责不清,资产管理账卡物不一。在支出的控制上,目前许多医院还没有建立对成本核算的控制,成本核算还仅停留在科室成本核算上,尚未建立成本考核指标体系、成本分析评价体系和成本信息反馈体系。医院成本控制没有统一的标准和依据,医院之间成本无可比性。
2.4 对预算控制的认识不够,欠缺科学的运营分析和绩效考评控制 医院在预算管理上存在很多误区。首先是领导不重视,形式重于实质,只作为财务任务;其次,在编制方法上过于模式化,以不变应万变;第三,预算编制急于求成,由于基础数据和制度基础较差,预算编制不准确显得过于粗化;第四,在预算的控制上例外审批较多,缺乏预算的调整机制,预算考核体系不健全,仅强调节约,绩效考评欠缺科学性。由于预算管理体现了对经营目标控制的全过程,预算控制不到位也影响了医院在运营管理中对经营目标的实施进度的监控。
2.5 信息与沟通存在薄弱环节 随着财务管理软件在医院的普及与应用,从原始数据录入、会计信息输出、人机交互处理、计算机系统之间连接的控制在会计电算化条件下面临许多问题。不相容职责分离、职责分工原则的重要性下降;管理财产物资的职能部门各自为政使用不同的管理系统,输入数据和输出结果不严密;没有相应的系统维护控制,数据库的安全性不稳定,不能准确及时收集、传递与内部控制相关的信息。
2.6 内控的实施缺乏必要的监督检查 目前,许多医院都未建立内部审计部门,或虽建立却未能开展积极有效的工作。部分医院的管理层认为内部控制只是财务部门的工作,没有充分发挥内部审计部门在评价内部控制的有效性及提出改进建议方面的关键作用。内部控制贯穿医院管理的全过程,审计和监督部门应具备相应的独立性确保内控的有效实施。
3 完善医院内部控制的主要措施
3.1 建立会计系统控制程序 建立医院经济活动和经济业务处理的操作程序，使医院经济业务处理规范化、标准化，保证会计信息的真实可靠。医院要按照《会计法》和《医院会计制度》建立会计账册，正确设置和使用会计科目。建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人的责任。建立账务处理程序制度，各项会计事务按规定及时办理手续，进行会计核算，各类凭证内容完整，手续齐备，登记会计账簿符合要求，会计报表内容齐全，报送及时，做到账证、账账、账实、账表相符。
3.2 实施成本控制，应着重加强的几方面工作 (1)医院领导要把成本控制列入医院重要议事日程，树立成本效益观念。 (2)开展医疗成本预测，掌握未来的成本水平及其变动趋势，使医院管理者能够选择最佳方案，做出正确科学决策，有效地控制医疗费用的增长势头。对大型医疗设备的购置、大型基建项目的开展以及引进新的诊断治疗手段等进行可行性分析，将投资回收期、净现值、折旧率等成本评价指标与成本预测值进行对比分析，考查投资效益。 (3)调节与控制科室成本，提高医院的整体效益。建立和完善各项费用的开支标准与审批制度，有效地减少不必要的开支。同时，建立健全各种物品的领发、核对制度，通过对各种医用卫生材料实行消耗定额管理来控制医用卫生材料的成本费用增长;通过预算制度限定各科的业务费用、办公费用，对科室的部分费用实行经费包干，使科室的一些可控费用的消耗得到控制。 (4)降低人员费用，应深化人事制度改革，建立双向选择的用人机制，制订合理的人员配置定额，最大限度地调动人的潜能。防止因人力资源配置不当造成不必要的资源耗费。 (5)推行药品、卫生材料等公开招标采购，降低采购成本。杜绝采购中的不正之风。 (6)提高医院技术效率，通过技术进步的技术创新提高治愈率，加快床位周转率，提高医生、护士的工作效率和效果。 (7)推行公立医院后勤服务社会化。如清洁卫生社会化、食堂经营社会化、保安工作社会化等，减轻医院的负担。
3.3 医院信息系统控制 医院信息系统(HIS)作为医院现代化管理的标志之一，已经在各公立医院普遍实施，并向广度和深度发展。信息系统下的工作人员要有明确的岗位和职责分工，应设置系统数据管理员、系统维护员、操作员和审核员、记账员、会计档案管理员等岗位，各岗位按不相容岗位加以分离的原则给予授权，各操作员之间权限明确且要相互制约。未经授权的人员不得操作系统软件，不得进入、操作相应的功能模块，以达到相互牵制、相互制约、预防或减少错误和舞弊发生的目的。 对于会计业务的处理流程，在会计软件中设计防止重复操作、遗漏操作和误操作的控制程序，违反操作规程和操作时间应及时予以提示和制止;建立操作日志制度。计算机程序中应对所有操作留有记录，包括操作时间、操作者、操作内容等。对已记账和已记账业务设置不可修改或逆操作程序。要修改必须通过编制记账凭证冲正或补充登记来更正。加强内部牵制、内部审核，从而减少病人费用差错率。
3.4 预算控制是公立医院内部控制制度的主要方法之一 医院预算控制是为了实现医院既定的经营发展目标，通过编制医疗经营活动、投资活动、现金流量等预算，并以医院内部控制来保证决策所确定的最优方案在实际工作中得到贯彻执行。公立医院应加强预算管理，使其对医院经济运行产生强大的约束力，首先必须更新预算管理观念，使预算管理成为全局性财务管理行为和理念，通过硬性的制度安排使财务预算的编制与执行成为一种规范。其次，收入预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制;支出预算要量入为出，要正确处理好需要与可能的关系，分清轻重缓急，把有限的资金安排到最需要的地方;要坚持勤俭办事业的原则，开源节流，增收节支，挖掘内部潜力，努力提高资金使用效果。预算编制要细化到部门、项目，并具有较强的操作性和可控性。完成了医院年度预算的编制，不等于实现了全面预算控制，重要的是预算的执行和监督、协调和控制。预算执行过程中总会有偏离甚至有较大的出入，应及时执行预算分析评估，把预算执行情况与医院经营状况有机地联系在一起，避免“编一套、做一套”。