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【摘要】 综述了临床路径的概念、发展演变和实施步骤;探讨分析了实施临床路径对医疗质量管理的意义;结合当地医院工作实践讨论了推行临床路径管理的难点和重点问题，提出了如何顺利开展临床路径管理工作的思路和建议。
【关键词】 临床路径;医疗质量;管理
社会在发展，科技在进步，人民群众对健康的需求也在不断发生变化，因而对医院质量的期望值也越来越高。医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。现代医学的发展,不仅需要发展高新技术，而且需要发展对常见多发病进行诊断、治疗符合循证医学原则，并有效地节约资源的适用技术，建立规范化、科学化的临床医疗管理模式。临床路径(Clinical Pathway，CP)应运而生[1]。临床路径不是纯技术性的诊疗路径，首先是医院与医保公司围绕定额付费相互博弈的产物。定额付费的压力与消减过度医疗的觉悟，是医院推行临床路径的外因和内因。经过20多年的研究和发展，应用的医院越来越多，在某些学科，病种也逐步成熟，学术界关于临床路径的研究和实践方兴未艾，也受到人们的重视。作为一种新的医院管理模式，临床路径可以合理有效地利用有限的医疗资源，改善医疗质量，提高医疗服务水平，增加患者满意度。本文既说明了临床路径开展的全过程和效果评价情况，讨论了临床路径对医疗质量管理的意义，同时也对临床路径在执行过程中的难点进行了剖析。对于希望推行临床路径的管理者们来说，在现有体制下如何有效避免矛盾，探索出一套符合当地医院实情的临床路径管理办法，将有借鉴意义。
1 推行临床路径的必要性
1.1 推行临床路径是解决我国社会现实问题的需要
多年以来，“看病难、看病贵”问题成为大家公认的民生问题之一。2005年零点与东方企业家合作的一项调查就表明，“医疗费用合理”是我国公众对现有医疗服务最不满意的方面;2005年12月8日的“东方时空”节目，对哈尔滨市医大二院的“天价医药费”不是个案的报道和评论更是典型案例。同年，中央电视台“焦点访谈”用事实说话的评论，对推行临床路径的效果，作了充分地肯定。当时针拨至2010年，看病的花费过高依然困扰着我国公众，在诸多问题中提及率达到了47.3%，显著高于其他方面[2]。医药费用里的水分很大程度上是与医疗卫生市场化的经济利益导向有关。只有规范医疗行为，在保障医疗质量的同时虚高的医药费用被挤掉了，患者的利益得到保护，医院的社会形象得到维护，才能实现医院可持续发展。 正反两方面的事实说明，推行临床路径已成为社会公众对我们医院的一个迫切的期望和要求。我国新医改方案有关规范医疗行为的要求，进一步从政策层面肯定了推行临床路径的必要性。
1.2 临床路径对临床医疗和医疗管理存在的基本问题的针对性
包括：医疗行为的过度随意性和过度医疗问题;简易可行的循证医疗实践问题;医学模式实际转变问题;临床医疗服务质量的过程控制问题;整体护理程序化问题;管理型医疗模式的临床管理问题。六个“针对性”之中，最关键的一个就是临床医疗行为的过度随意性和过度医疗。它是临床医学发展中长期存在的一个桎梏，对它的有效克制，是临床医学健康发展的关键问题[3]。尽管临床医学科学技术已经达到了十分发达的程度，然而在临床实践中仍带有一定的经验性。并在一定的环境下形成临床医疗行为过度随意性怪圈：“医疗服务对象病种医疗随意性→医疗实践的经验性→医疗市场因素的利益驱动/或利益分配趋利导向→加剧医疗行为随意性，形成过度随意性→不合理、不规范的过度医疗行为→临床经验的局限与歪曲→医疗服务对象病种医疗随意性”。临床路径是针对“临床医疗行为过度随意性怪圈”的克星。只有抓住这个关键针对性，才能够促进临床路径的全方位发展。临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，限制个人主观的不规范行为，减少医生临床处理的随意性，切断“怪圈”的链条。当然，临床路径并不是解决所有问题的灵丹妙药，因为它解决不了医疗环境因素中的利益驱动和(或)利益分配的趋利导向性。
2 临床路径的演进和发展
20世纪西方管理理念不断更新，随着企业管理经历了由经验管理向科学管理、行为管理和系统管理阶段的发展，借鉴工业领域关键路径管理技术，顺应医疗收费定额预付制改革需要，在医院管理中出现了由美国波士顿新英格兰医疗中心首创的临床路径。到20世纪90年代开始它已成为有通行标准的医疗服务程序，被美国、英国、澳大利亚等发达国家采用，并逐步推广到世界范围，我国台湾省也于80年代开始应用。临床路径是在医疗费用急速上涨、需要遏制医疗费用不合理增长的背景下产生的。由于实施临床路径确实有效地控制了医疗费用及改善了医疗质量，所以它得到了较广泛的普及，现在美国约有60%的医院已在应用此法[4]。国外的实践证明，临床路径可以有效缩短平均住院日，降低病人住院费用，节约医疗资源，同时不削弱医疗质量。国内自20世纪90年代开始在协和医院等个别几家医院率先开展临床路径管理，近年来山东济宁医学院附属医院、浙江台州医院、中南大学湘雅医院等研发开展临床路径取得了一定经验，但仍处于研究探索起步阶段，涉及的病种范围和病例数量较少。2009年以来卫生部累计制订印发了100多个病种的临床路径，在全国范围分批选择试点医院开展临床路径管理试点工作，为临床路径推广起到了很好的引领和导向作用。
3 临床路径
3.1 临床路径的概念
在临床路径产生的初期，对它有许多说法和名称，都是从形式上给它下定义。其中的综合性基本定义是：临床路径(Clinical pathway, CP)是临床医护人员及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作进行质量控制所做的最适宜、有顺序性和有时限要求的医疗照顾计划和医疗服务程序或系统。医院通过系统的运转来降低个人的误差，其目的在于：确保医疗质量，缩短疗程，降低医疗资源消耗，使病人获得最佳医疗照顾。
3.2 临床路径逐步发展成为规范医疗技术和医疗服务的路线图
临床路径发展成为一种路线图，它就包含了更加深厚、更加丰富的内涵和功能：一是按病种规定的循证实践的技术标准和医疗服务的行为规范;二是医疗服务的程序化;三是医疗流程管理的规格化;四是医学模式的转化;五是医疗管理模式的创新。
3.3 临床路径的构成要素
按照科学的程序化要求，临床路径应有下列八个要素构成。
3.3.1 目的与目标
采用“管理型循证医疗模式”为某个病种的患者提供优质、高效、低费用的医疗服务，制订、实施临床路径文本，力求达到医疗质量特性综合满足率、平均住院天数和平均住院费用的预定目标。
3.3.2 临床路径范围与项目
临床路径涉及的过程，是从入院到出院，以及必要时的出院后随访或者预约门诊医疗服务;路径所包含的项目：(1)病种/病例评估;(2)医嘱类诊疗护理项目;(3)非医嘱类医疗服务项目;(4)《知情同意/合作议定书》等医患沟通;(5)健康教育;(6)变异监测记录。
3.3.3 岗位职责
临床路径文本的宗旨在于规范医护人员尽职尽责的医疗行为。是管理者强加于被管理者(医护人员)的工作模式，是医护人员应熟练掌握的职业操守。包括主任医师职责、主治医师及医师组职责、住院医师职责、个案管理者职责、护士职责等。
3.3.4 临床路径每日流程
每天一个流程表单。内容包括：医嘱类诊疗护理项目;非医嘱类诊疗护理项目;以及每个项目的技术标准、操作规程、服务规范、执行要求和执行结果记录。
3.3.5 临床路径实施控制
即针对每一个病种(病例)的表单实施的过程控制。包括：三级医师查房逐级检控、会诊过程、病案讨论、手术和/或特殊诊疗过程、临床药学(合理用药)控制、护理过程控制等。
3.3.6 变异分析
包括：患者个体差异/病理改变与诊断变异;患者年龄、体质变异/病程、病情变异;患者主观的不当要求;医疗决策变异(除以上原因之外的);院内感染导致变异;医疗行为背离规范导致变异等(以上变异包括了正性变异和负性变异)。
3.3.7 医疗信息归集
包括：病例单元信息即病人姓名、住院号、诊断和ICD----10编码及其经治医师;病例分型信息;医疗转归信息;外生变量信息，其内容是：医疗安全、院内感染信息、诊断符合情况、患者满意度、医疗费用、病案评分;经济信息：住院费金额等。
3.3.8 结果评价
包括质量满足率、住院天数、医疗费用、有无非正常变异、结果评分等指标。
4 临床路径的本质
4.1 临床路径是五个内涵和功能的整合
在临床路径的发展中，逐步形成了五个内涵和功能的有机结合，就是对新的医学模式和先进、科学的医疗服务理念与方法的整合。包括：(1)病种/病例医疗目标管理;(2)生物、心理、社会医学模式;(3)循证医学临床实践;(4)临床医疗服务质量的实时质量控制;(5)管理型医疗照顾——个案病例医疗管理模式与个性化、人性化医疗管理模式。
4.2 临床路径是简便易行的循证医学临床实践方式
循证医学的临床实践是临床路径的核心内涵，是研究开发工作能否取得实效的关键所在。因此，应将循证研究作为临床路径研究开发最关键的基础性工作。
4.3 管理型医疗是现代化医疗服务和医疗管理模式的创新
4.3.1 管理型医疗管理模式
管理型医疗照顾不同于传统的医疗服务模式。传统的医疗服务被称为生物技术型的片面性医疗照顾。而管理型医疗服务则是生物、心理、社会医学模式的全面系统化的医疗服务。这里所指的“管理型”，是以个案病例管理体系为基础、以病人为中心的医疗目标管理、医疗服务过程的程序化管理、医疗行为的规范化管理、医疗服务流程的细化和规格化管理。
4.3.2 管理型医疗的宏观模式与微观模式
管理型医疗的提出，首先与医疗保险制度改革有关。为完善医疗保险制度，要求形成医疗需求方(患者)→医疗供给方(医院)→医疗保险支付方的“三方供需链”。这种供需链的宏观管理规范化就是管理型医疗的宏观模式。管理型医疗的宏观管理必须以微观的管理型医疗为基础，即临床医疗服务的管理型医疗模式必须通过临床路径来实现。
4.3.3 个案病例管理体系
个案病例管理体系是实施“管理型医疗照顾的医疗服务模式”的组织形式，是有效利用医疗资源并保证医疗服务质量的个性化/人性化的医疗服务模式[5]。个案病例管理体系除其所在临床医疗科室的医护人员要有适当的组织分工之外，还包括：(1)个案病例专家咨询会议;(2)多专业协调会议;(3)个案病例管理者。管理型医疗照顾模式区别于传统医疗模式的功能结构，即强调建立技术功能、服务功能和临床管理功能有机结合的功能结构，三种功能的结合点，包括：入院评估——通过评估全面掌握患者诊疗护理需求、住院服务需求、个案管理需求;临床路径实施计划;临床路径促进;临床路径协调;临床路径实施估价——估价临床路径实施的阶段性效果及最后目标实现程度。
5 制订临床路径的原则
5.1 特定性原则
特定性是指临床路径必须是特定病种及其特定的诊断相关因素组合类型病例的临床路径。制订临床路径，首先要选择病种，应由少到多、由简单到比较复杂、由单病种到需要划分病例类型的病种，分期分批地选择病种。选择哪些病种和选择多少病种与临床路径的覆盖面直接有关。应该选择常见多发病，并逐步扩大病种选择范围，以使临床路径覆盖面逐步扩大，否则，如果覆盖面太小就失去了推行临床路径的意义。
5.2 可测量原则
制临床路径，其管理目标、计数和计量的流程节点以及变异监测，都必须是可测量的。(1)量化管理目标;(2)流程节点的测量包括：次数、频率以及各种病理改变、症状和生命体征的测量值;(3)变异监测的量化，主要是正性变异率和负性变异率。
5.3 质控原则
制定临床路径要把医疗服务质量目标管理落实到每一个病种/病例，使以病种/病例为单元的医疗产品测量规范化，实现诊疗、护理技术操作和服务的程序化，而且实施临床路径的过程就是诊疗、护理全过程的实时质量控制。通过路径质控程序，测量每个病种/病例的医疗质量满足指数。
5.4 可达到原则
制定临床路径应实事求是，从本院本科实际情况和现有条件出发，制定目标、流程和变异分析等，都是经过努力能够达到的，并不断修订文本，达到持续改进。
5.5 时限性原则
制定临床路径必须对所有有时间要求的项目、流程节点执行和完成时限，以及手术、检验、医学影像检查等，都有准确规定。住院天数是时限性的总要求，可有平均值和个案病例的一定幅度。
5.6 可变异性原则
可变异性是指对完成临床路径可留有一定的正性变异空间。主要是针对病情可预见的异常变化及每个疗程阶段或手术后的不确定性，留出每日流程的一定临时处置节点。可变异性原则还包括强调执行临床路径文本过程中，充分发挥医护人员的临床观察和临床思维能力，鼓励作出正性变异的医疗决策。
5.7 协调性原则
以临床医师为主导，与相关科室、相关专业、医护药剂有关人员之间的协调、协同和共识。
6 实施临床路径对医疗质量管理的意义
临床路径的目标是做到跨学科的综合性协作，实际上是为住院病人建立一个规范化的质量控制体系。从管理的角度来看，可以将过去质量控制的终末管理，变为环节管理，根据每个病人的病情动态地进行控制。随着社会的发展、医学的进步以及各国对临床路径研究的进一步深入，需要根据PDCA循环的原理，对临床路径进行不断地持续改进，也要结合各医院的实际，及时加以修改、补充和完善。因而临床路径又是医疗质量的持续改进过程。临床路径按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程，减少不必要、不合理的诊疗行为;而且还可合理规定诊疗活动应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。在提倡高效的、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式，保证医疗护理等措施在既定时间实现并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用;通过使用病人版的临床路径，帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，使患者能积极配合和监督医院的工作，促进了医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断的提高。
7 临床路径在我国的推广应用现状和展望
7.1 我国推行临床路径的现状
目前在我国医院管理者中，已有一些有识之士对推行临床路径的必要性有了深刻认识，并取得了初步成效。近几年引起较普遍的重视，在卫生部领导下进行探索性研究与临床应用。目前虽然普及范围小，覆盖的病种范围有限，可以借鉴的经验不多，并且缺少完善的个案管理体系，相信随着医疗体制改革的推进和医疗保险保险制度的不断完善，临床路径在我国具有较好的发展空间与前景。推行临床路径需要有一个过程，从目前的实际情况来看不同医院处于以下三个不同发展台阶。处于第一个台阶的特征：一是对推行临床路径有所认识，二是已选定几个科室搞试点，但病种较少，覆盖面很小，进展迟缓。三是有的医院虽然搞得病种不少，也取得了显著效果，但未经循证实践研究，四是临床路径文本十分简单，主要是在降低单病种收费方面进行了初步研究和试行。酒钢医院处于发展的第一台阶。达到第二个台阶的主要特征：一是认真地进行了循证实践研究，在此基础上，临床路径文本的制订达到了较高的水平;二是能够全面实施，并进行变异分析和持续改进;三是病种选择和覆盖面达到一定程度，或者正在不断有计划地增加和扩展。第三个台阶的特征主要是能够实现临床路径五个内涵和功能的要求，其中最主要的特征就是真正建立了管理型医疗模式。达到二、三阶段需要实现网络信息化，我国还缺乏完善的临床路径管理系统软件。
7.2 存在的问题及思考和建议
我国医院的质量管理长期以来忽视了过程控制，没有可供借鉴的全面质量标准，医院医疗质量管理多停留在“等级评定”的目标管理上。或者片面地将医院质量管理理解为减少医疗纠纷、做好医疗安全工作，多出科研成果、完成高精尖技术等指标上，而未树立标准化、规范化、系统化的现代质量管理理念。所以观念的创新是引进临床路径管理的首要和最根本的问题。实现观念的转变必须通过对管理者和医院全员的培训，针对不同人群重点加强培训，变被动适应为主动改革。临床路径管理重点人群是临床医生，病种路径的制定是关键，难点在执行，持续改进是闪光点，应在这些节点上下工夫。为了提高管理效率，降低成本，减轻临床工作人员负担，需加快信息化研发，应用工作流技术为临床提供临床路径管理支撑平台[6]，解决目前影响医院开展临床路径管理的瓶颈问题。为临床提供临床路径管理支撑平台，解决目前影响医院开展临床路径管理的瓶颈问题。各医院还应结合自身实际建立有效奖惩机制，院长负责，动员全院力量，激发强势科室和权威专家的积极性也是开展好临床路径管理工作的成功经验。
【参考文献】
1 赵希平，余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题.中国医院 管理，2010;(02)：31-32.
2 人民网. 2010两会民生调查 新医改公众在期待中观望,2010;02.26.16:27.
3 马骏.临床路径备要.中国卫生质量管理,2005：12(01).
4 祁果阳，过栋，胡建伟.临床路径在医疗质量管理中的应用与思考.医学与哲学，2005;26(11):60-61.
5 朱士俊.临床路径在医疗质量实时控制中的应用研究.中华医院管理杂志，2003;(10):594-596.
6 杜刚，江志斌，刁晓娣，等. 基于手术流驱动的手术临床路径建模及系统架构.上海交通大学学报，2008; 42(5):793-797.