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【摘要】 电子病案首页填写的准确与否，对医疗质量管理有着密切的关系和影响，电子病案首页质量的提高不仅标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量。
【关键词】 电子病案首页质量;医疗质量管理
我院2009年新上了HIS系统，这样由原来的纸质病案都改为现在的电子病案，同时也带来了新的问题，首先是电子病案首页存在数据填写不完整、不准确、不规范的缺陷，从而影响医院统计、病案管理和临床科研的重要数据，进而影响医院的医疗质量。电子病案首页填写的准确与否，对医疗质量管理有着密切的关系和影响，电子病案首页质量的提高不仅标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量[1]。现对我院实施电子病案以来的电子病案首页问题进行分析、总结，以进一步完善电子病案首页管理，确保数据质量的准确性和完整性。
1 资料来源
资料来源于我院2009年4月—12月出院的电子病案首页18537份，存在问题的病案首页1659份，占出院电子病案的8.95%。
2 主要缺陷
2.1 基本情况部分
身份证号码、电话号码、邮政编码漏填较多，工作单位、家庭地址填写不详细，病人的职业填写过于笼统。这是一些鉴别和联系性的资料，是与病人联系的桥梁，是临床随诊的依据，要求填写必须具体、准确，若漏填、错填会给以后随诊工作造成困难。这一部分由住院处填写，很大程度上受病案首页管理流程模式改变影响。传统的手工病案首页信息由门诊医师和住院医师共同完成。但电子病案首页则不同，它的部分数据是由各个终端客户机上产生的，任何一个工作站录入错误信息都影响病案首页信息采集的质量。因此，中间环节多，不便于控制和修改，对其质量影响大[2]。
2.2 医疗情况部分
主要是诊疗的总结，包括疾病诊断和手术操作等名称，由医师填写。也是ICD-10编码的依据。这部分资料填写的漏、误和混乱，将严重影响病案资料的完整性、准确性，降低病案的利用价值，也影响病案质量管理。
2.2.1 诊断填写不规范
(1)疾病性质描述不清，如“右侧甲状腺肿块”是“甲状腺肿瘤”，还是“甲状腺炎”?(2)目的不明确，如“肺癌术后”，是放疗还是化疗?(3)疾病诊断名称不完整，如“冠状动脉硬化型心脏病”录入为“冠心病”。诊断书写不准确，造成编码困难或不准确。
2.2.2 诊断选择缺陷，排列无序、主次颠倒
病人出院至少要有一个疾病诊断，对有多个疾病诊断的病人，要把每个疾病诊断分别单列，不能在同一横格内写出多个疾病诊断名称，如为同病异名，要加上括号，以免误解。排列顺序应把主要疾病放在首位，其次是并发症，伴随疾病或其他疾病写在最后。病案首页出院诊断名称除了要规范书写外，主要是正确选择主要诊断，它是疾病统计的依据。如呼吸内科某病人因“肺源性心脏病”入院，而出院诊断却将“慢性支气管炎”作为主要诊断，将“肺源性心脏病”作为次要诊断，造成单病种统计失误。
2.2.3 医院感染名称大多漏填
主要是重视不够，也有一部分医师对它有错误的认识，认为发生院内感染会影响医院的声誉，所以往往不填。这将影响院内感染率这一重要统计指标，也不利于对院内感染的及时控制。
2.2.4 损伤与中毒外部原因填写笼统
诸如：车祸、外伤、他伤等等，甚至空白，使编码人员难以找出损伤的准确原因(病案内也是这样描述)，ICD-10编码损伤原因要求特别细致，应写明具体原因，如“从高处跌落、行人被汽车撞伤、自服安定自杀”等等。
2.2.5 填写内容不合实际
将“正常分娩”、“健康查体”、“癌症术后化疗”、“健康供肾者”等应填写为“其他”的治疗结果，却填写成了“治愈”。其他如病人做手术却没填手术操作，手术名称不规范，造成无相应的手术编码对应;有过敏药物却填“无”，没有输血却填无输血反应等等。
3 原因分析
(1)科主任对病案审查流于形式，应付签字的现象较多;(2)主治医师未全面把关履行职责，院质控办尚未担负起病案质量的实时监控，绝大部分病案都是送交病案室后再审查的，尤其是病案首页质量监控要求不严，标准不高;(3)住院医师责任心不强，病案上交不及时，填写不正规，提交前不认真核对，造成病案首页诊断或手术时间等与病案内容不一致。
4 对策
4.1 提高医务人员对病案质量数据准确性的认识
医疗统计数据大部分来源于病案首页。因此要提高数据统计的质量，首先要把好病案首页数据录入关。医院要加强各级人员对病案首页录入重要性的认识教育，并认识到网络数据准确与否，依赖于各站点人员的共同努力和维护。挂号室、住院处、护士站、医师站、收费室、病案室、质控办、统计室和网络中心要相互联系，各负其责，共同监督，保证各处负责的每一个数据都准确无误。做到不合格的信息不录入，已录入的错误信息及时发现和修改，以保证病案首页信息的准确。
4.2 加强医务人员的培训，定期举办病案知识讲座，把好病案质量控制关
一是加强病人基本信息的双检查工作，即住院登记处每天核查当日住院病人基本信息，这样可以保证病人的基本信息准确。二是病案三级质控制度，实行经治医师负责，主治医师把关，科主任审签制度，认真履行病案质量管理职责。三是发挥医院质控办和感染控制科在病案首页中的监控作用，尤其是把好诊断质量、治疗质量和管理质量关。
4.3 建立健全长期有效切实可行的奖惩制度
定期进行病案书写评比，奖优罚劣，激发医务人员认真书写病案的热情。坚持各级严格质控，及时掌握并反馈病案质量情况，采取相应的措施，从而不断提高电子病案质量，保障医院的医疗水平和医疗质量。
【参考文献】
1 李静艳，段秀丽，于晓娟.利用HIS-Star软件加强电子病案首页管理提高统计信息质量.中国病案，2007;8(2)：35-36.
2 赵学军，吴文学.加强电子病案首页录入质量控制探讨.中国误诊学杂志,2007;7(16)：3789-3790.