对重症医学科发展的反思

【摘要】  重症医学被正式纳入二级学科，迅速发展。使更多危重患者的救治成为可能。但是也暴露出在专科规模，专科医师、护理队伍，科室管理，基础设施及装备数量，病人收治标准，院内感染，患者住院费用一些问题，值得反思。需要对未来重症医学科的发展有些设想。

【关键词】  重症医学科，发展，反思

　2009年1月19日，重症医学被正式纳入国家医学学科管理体系，成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科[1]。重症医学科的迅速发展与医疗水平的不断提高和人们对医疗需求的增长是分不开的，医疗技术的发展也使更多危重患者的救治成为可能。 但是，我们也应清楚地看到重症医学科的迅速发展也暴露出一些问题，值得反思。

　　1 重症医学科的发展暴露出的问题

　　1.1 专科规模

　　我国医院中ICU存在的形式多种多样，其中只有重症医学科是作为一个独立的科室运转。但是在我国现行医院管理模式下，重症医学科的运转受到许多限制，将面临专科性ICU的挑战。目前国外(尤其是美国)ICU逐渐向专科ICU发展，美国ICU发展轨迹是初始专科ICU——综合ICU——更高层次的专科ICU[2]。也许，这也是我国ICU的发展方向。因此，重症医学科专科规模床位设置要适当。特别是专科ICU发展迅猛的医院。

　　1.2 专科医师队伍

　　重症医学科应拥有一支作风好、技术强的专业队伍，但目前医疗队伍水平差异较大，专职的重症医学人才短缺，其业务方向往往取决于原来的专业，目前的重症医学科尚没有具备适应这种重症医学发展的教学培训基地。

　　1.3 专科护理队伍

　　专职ICU护士数量不足，人力资源紧缺，人力结构配置不合理，没有经过ICU专业知识的培训，只能在工作实践中边学边用。重症医学科的特殊医疗环境，在精神上给她们造成负担。频繁倒夜班，容易造成身心疲惫。

　　1.4 科室管理

　　重症医学科因医生配备模式的差异而有多种形式，国内ICU管理模式分为三种，即开放式、封闭式及半封闭式(ICU医生和原专科医生共同承担治疗)。重症医学科与各专科ICU往往在处理病人时会有重要的区别之处，如果不能很好地与其他各专科沟通，达成共识，一旦病人预后不良时，很容易导致各专科对重症医学科的不满和不信任，从而失去病源。

　　1.5 基础设施及装备数量

　　反映在器材上，不能充分开发仪器设备的最大功能，造成资源浪费。有的由于购买仪器设备花了不少资金，限期要把成本赚回来，故不加选择地乱用，加重了病人的经济负担，仪器也得不到最合理地使用，加速了仪器的损耗折旧。

　　1.6 病人收治标准

　　目前，有些重症医学科收治标准较乱，有的过于宽松，结果重症医学科变成各科室的缓冲室，专科职能消失，变成了特护病房。有的过于严格，限制了各专科危重病人入住重症医学科的通畅性，由此一方面引起了各专科的不满，另一方面也导致病人失去了早期干预的机会，而使病死率上升。有的医院嫌转出转入手续繁杂，怕病人病情反复。都不同程度地存在着重症医学科病人的转出不通畅问题，重症医学科声望不高，院里支持力度不大，与兄弟科室关系不顺，由于经济利益的驱使，为了科室收益，不愿意把病人送到重症医学科，使重症医学科缺乏病源，冷冷清清，惨淡经营。

　　1.7 院内感染

　　重症医学科的院内感染问题较为严重。有的医院重症医学科对此问题重视不够，房间配置不合理，消毒隔离及无菌操作观念不强，对探视制度控制不严，院内各专科应用抗生素不规范，其后果必然是使重症医学科院内感染问题加重，严重地威胁了原本就危重病人的生命安全，也影响了重症医学科的声誉，导致各专科不愿或不敢把自己的病人，特别是术后的危重病人送入重症医学科。

　　1.8 患者住院费用

　　随着医学科学的进步和先进仪器的不断运用，大量一次性材料耗费，药品大量消耗，血和血制品的使用以及大量监护费用。已大大超出普通家庭的经济承受能力。近来，重症医学科高昂住院费用引起了社会各界广泛的关注。由此引申到是否存在过度医疗问题，使高昂医疗费用矛盾社会化。更重要的是住院费用问题已成为重症医学科发展的重要障碍。大量可望治愈的危重患者，因高昂的医疗费用而使治疗难以继续。

　　2 对重症医学科未来发展的思考

　　2.1 主张将院前急救-急诊科-重症医学科整合为一体[3] 这种组织模式便于院前急救与院内急救的统一，节省人力物力，可提高救治成功率，实现所谓生命绿色通道。同时也保证了重症医学科病源。

　　2.2 主张专科化监测[4] 国内因条件所限，大部分医院不可能在重点科室都建专科ICU，那么实行重症医学科专科化分类监测就成为我们探讨的方向。在重症医学科进行专科监测，可以充分利用现有设备，节约物力和人力，并且可取得良好的监测效果。在病床的安排上，根据重症医学科现有病床数，将病床分为各专科病床及备用床并相对固定。在监测设备的配置上，可根据病床进行相对专科配备，并输入专科监测数据。我们可以将护理人员分为各专科小组等。同时还要配有呼吸机治疗人员，专司呼吸机的使用和呼吸系统的理疗，配有电脑操作人员，从事ICU监测数据处理、病员病案管理、班次编排等工作。另外，重症医学科配有常驻医生，负责日常诊治工作。但病员仍应由原经治医生主管。

　　2.3 主张重症医学科和专科ICU共同发展，相互补充 一旦某一专科发展成熟，则逐步成立新的专科ICU。医院制定统一的ICU等级及评价标准[5]。Ⅰ级ICU是一种初级水平的ICU，其职能主要是监测(Monitoring)和集中护理(concentrated nursing care) ，Ⅱ级、Ⅲ级ICU才是真正规范的现代化ICU。医院根据ICU级别配备相应的设备和人力资源。通过分级管理，规范临床流程。有利于各级ICU发挥出应有的技术效益，卫生资源得到合理使用，避免低使用率和浪费。有利于明确质量管理体系，明确预后评价体系，有利于监督指南执行的力度。 总之，重症医学科管理模式应根据本地区危重病医学以及综合医疗水平而定;重症医学科是个新兴学科，是一个正在发展中的学科，存在这样或那样的问题毫不奇怪。关键在于应该如何不断回答和解决所遇到的问题，这些问题不解决或解决得不理想，学科发展必然受到影响。我们相信随着越来越多的医学院校危重症医学专业的设立，将有越来越多的专门从事重症医学的人员毕业;另外伴随重症医学会的成立，一些专业规则和指导原则将陆续出台，将使重症医学在规范化、正规化的道路上取得更大的进步和发展。

【参考文献】
  　1 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房建设与管理指南(2006) .中华外科杂志，2006,17.

　　2 Topeli A, Lanhi F, Tobin MJ. Effect of closed unit policy and appointing an intensivist in a developing country.Crit Care Med, 2005, 32(2):299-306.

　　3 周恒瑾.ICU建设的创新设想.中国医院管理，2006,11.

　　4 Durbin CG Jr. Team model: Advocating for the optimal method of care delivery in the intensive care unit.Crit Care Med, 2006, 34( 3):12-17.

　　5 郭琦，黎毅敏，肖正伦.综合重症监护病房和重症监护网建设探讨.中国急救医学，2007,27(4) ：363-365.