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首页医源资料库在线期刊中华现代医院管理杂志2011年第9卷第2期

浅谈加强病案安全管理的重要性及方法

来源:中华现代医院管理杂志
摘要:【摘要】随着医学的进步和社会信息发展的需求,病案在医疗事业健康发展中的作用将越来越大。病案是否能安全管理、如何进行安全管理是件十分重要的工作。本文就病案的重要性、不当保管的危害性以及影响病案安全管理的因素与应对方法几方面进行阐明。【关键词】病案。...

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【摘要】  随着医学的进步和社会信息发展的需求,病案在医疗事业健康发展中的作用将越来越大。病案是否能安全管理、如何进行安全管理是件十分重要的工作。本文就病案的重要性、不当保管的危害性以及影响病案安全管理的因素与应对方法几方面进行阐明。

【关键词】  病案;安全;管理

 AbstractWith the medical progress and social development needs of information,the medical role in recording the healthy development is growing,how to record the healthy development of the medical,and safety management,is a very important work.In this paper, we dicuss the importance of medical records, hazard of improper storage and the factors to effect the medical record of safety management.

  Key wordsmedical records; security; managementStatistics Department,Shanghai Longhua Hospital of Traditional Chinese Medicine University, Shanghai 200032,China
 病案是指病人在医疗活动中形成的各种病历资料,包括住院病历、医学影像资料、病理资料以及家属谈话记录等等,经过一系列流程最后归属医院(病案室)进行保管。在医疗活动实施过程中,病案是医务人员对疾病诊治作出判断和决策、对患者实施医疗活动的主要依据。在医疗活动结束后,病案是对患者的医疗过程进行回顾以及进行医学研究的档案资料。对于涉及司法、工伤职业病鉴定、保险理赔、医患纠纷等事项的患者,病案还是极为重要的证据资料。

  1 切实做好病案的安全管理工作

  由于病案的特殊性,医疗机构作为病历资料的保管和持有者,如何做好相关工作,避免各种原因造成的病历资料的遗失、损毁,防范举证风险,是当前医疗机构在医疗管理的同时必需认真处理的事项。 根据卫生部《医疗机构病历管理规定》,医疗机构应当建立病案管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。该规定授予医疗机构收集和保管持有病历资料的权利,同时,在需要提供相关病历资料时,医疗机构则要承担妥善保管并能够做到及时提交,做好相应工作。

  2 管理不当而发生遗失或损毁

  医院将可能承担如下法律责任以及相关不利后果。

  2.1 在医患纠纷中承担举证不能的责任

  根据《医疗事故处理条例》的相关规定,医疗机构在医疗事故技术鉴定中,应在医患纠纷诉讼中,医院对按照规定持有的病案资料,应当承担举证责任并将其提交法庭,以便法院查明事实或委托司法鉴定。如果在以上鉴定或诉讼过程中,医院不能提交病历资料,或者在有关病案资料被患者抢夺的情况下,医院没有证据证明患者一方持有,则医院将会承担举证不能的责任,即可推定医院承担事故责任或判决败诉的责任。

  2.2 在司法案件中承担证据灭失的法律责任

  对于涉及人身 损害赔偿的事件包括人身伤害刑事附带民事赔偿案件、人身损害民事赔偿案件等,医院的病案资料是确定民事责任的重要证据。患者在向责任人主张赔偿时,往往需要从医疗机构调取病案资料,以证明损害后果的真实。同时也是进行伤残鉴定、医疗合理性鉴定的依据。如果医疗机构保管不当导致相关病案资料包括影像资料等遗失,将会导致患者在向责任方主张权利时发生举证障碍,在这种情况下,医院有可能要承担因病案保管不当致患者不能获得应有赔偿的责任,而有可能向患者承担民事赔偿等法律责任。

  2.3 患者需要医疗或证明时无法出具需承担赔偿损失的责任

  患者在医院的病案资料是患者或者患者亲属办理保险理赔等事务的必需资料,如果医院对病案资料保管不当,致使在必要时不能有效提供,则有可能给患者办理相应事务造成障碍,医院有可能承担相应的赔偿责任。

  2.4 在医、教、研等方面产生不利的后果

  在众多病案之中,有一些病案资料属于少见甚至是罕见疾病的资料,这些病案资料对于医疗、教学和科研有着相当重要的指导和研究意义。一旦此类病案遗失或损毁,将产生相当不利的后果。

  2.5 造成泄漏患者隐私的严重问题

  病案资料记载着患者隐私,如果遗失有可能会造成患者隐私泄漏,从而引发工作、婚姻、名誉等诸多法律纠纷,使得医院有可能承担相应的赔偿责任。

  3 根据历年工作经验,影响病案安全管理的原因及应对方法

  3.1 病案资料的归档性问题

  对于没有全部归档的病史可以通过整理病案时检查病案完整性予以把关。对于单份病案没有归档,对此需要督促临床及时归档。如病案遗失则督促相关人员及时寻找或补全,并在相关记录本上记录相关情况予以备案。而由于医疗的特殊性,使得急诊病案特别容易发生遗失的问题。为此,医院应该从安全角度考虑制订相应的流程和制度,以降低由此引发的安全隐患。

  3.2 病案资料和病案袋不能对应的问题

  病案资料装错病案袋,使得病案号和病案袋号码不一致是一种变相的病案遗失方式。一旦发生此类错误,有可能造成需要找一份病案犹如大海捞针的情况发生,困难之极。对于此问题,在病案资料装袋时必须注意检查两者是否一一对应,尤其是对于零星病案装袋时要更加防范此类问题。同时在相关人员借阅完批量病案进行归还之时,也需要检查病案号和病案袋号码是否一致,尽可能地杜绝发生。同时病案上架小心对号入座,注意不得放错位置以免“变相”遗失。

  3.3 病案资料被偷盗或抢夺的问题

  近几年,患者一方偷抢病案资料的事件逐渐增多。患者或患者家属出于了解病案内容或者在其他医院求医时的需要、处理司法纠纷或医患纠纷等原因,发生偷抢病案资料的事件时有发生。其中一类是患者或患者家属中午或晚间医院工作人员较少时间乘机偷取。对此,在中午和夜间医院工作人员较少期间,一定要及时锁病案柜。对于有潜在的医患纠纷可能性的病案资料以及可能涉及司法纠纷案件患者的病案资料,有条件应采取特别的保管方式,以加强病案的安全性。而一旦发生偷抢病案事件,应及时查追并向公安机关报案进行调查,取得相关证据以及备案,以备日后可能上法庭时候作为相关证据。而另一类则是患者或者患者家属在病案复印时偷盗或者抢夺病案,为了避免此类问题发生,医院除了建立完善的申请复印人资格审查制度,更应该建立病案资料与申请复印人员的分离制度,禁止复印申请人进入病案保管场所或复印场所,以尽可能保障病案的安全性。而一旦发生抢夺或偷盗病案情况,同样应及时查追并向公安机关报案进行调查,取得相关证据以及备案。

  3.4 病案借阅发生的遗失问题

  病案作为重要的医疗科研资料,在临床科研中大量被借阅或调用。而患者再次住院也常常需要调用其归档病案。这种情况在教学医院特别明显,由于科研活动十分频繁,研究生、进修生以及见习医生、基地人员等都是病案借阅的对象。但又由于人员变动频繁大批借阅病案会造成一系列问题。例如转科医生、实习、进修医生,在借阅病案后不及时归还,实习期满后,病案也就不知去向。个别工作人员调离本院或退休后,未将所借病案归还到病案室,造成病案丢失。使得大量病案档案借出后没有归还,或在借用过程中损毁遗失。对此,医院相关部门应详细制定及严格执行病案借阅制度,包括建立借阅限期归还制度和到期提示制度,如果借用人在提示后逾期不还或没有办理延期手续,禁止再次借阅。同时,实习、进修医生等非本院医生授权一律不得外借病案。如有政府部门、司法机关、鉴定机关等需借用患者的病案资料,应当做好借用手续的办理工作,取得相关的证明收据。

  4 病案保管中应注意的事项

  众所周知,病案是由纸张所组成,少则数页,多则像本书。如果不能做好防盗、防火、防水等安全基础设施的建设,后果将不堪设想。平时应该注意保持库房通风、干燥,以防潮和防霉。严禁在病案库内使用明火,严禁在存放有病案的房间内吸烟。不得将可燃、易燃物品放于病案库中。电器设备和供电线路须经常检查,如发生破损设备和电线应立即报请维修和更换。同时安排专门人员下班前闭病案库所有电源,关好门窗。 病案的价值无法衡量,所以安全管理是一定要坚持并必须做好的。以上是对加强病案安全管理的一些想法和建议。医院在诸方面如能重视并合理解决所述,其安全性将得以长期有效的保障,继而发挥病案科研、教学及社会调查咨询服务,为社会大众提供优质的服务。

作者: 缪 婵,王晨晗作者单位:(上海中医药大学附属龙华医院 2013-2-27
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