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【摘要】 通过对医疗事故技术鉴定中专家双向鉴定博弈模型进行分析，发现现行鉴定机制没有考虑专家违规鉴定带来的责任成本，由此使得该博弈有碍法的公平正义。通过对该博弈模型中增加责任参数，并对该博弈的效率进行分析，讨论纳什均衡解和帕累托最优的关系，发现当民事责任参数大于等于医疗过错责任时能最大限度实现法的公平正义。
【关键词】 医疗事故鉴定;博弈;帕累托最优;纳什谈判;公平正义
AbstractThis article analyzes the two-way game model of expert appraisal in identification of medical accident. We found that the present appraisal mechanism without considering the responsibility cost of violate appraisal by experts, which was hazardous to the laws fairness and justice. Through adding responsibility parameters in the game model, we found that only when the duty parameter was equal or greater than the responsibility of medical malpractice could the justice of laws be utmost achieved.
Key wordsidentification of medical accident; game; Pareto Optimality; Nash negotiations;justice
《医疗事故处理条例》实施8年来，医学会为解决医疗纠纷，进行了大量的医疗事故技术鉴定工作，为化解医疗纠纷，缓和社会矛盾，起到一定积极作用，但也暴露出一些问题，如鉴定的主体问题[1~3]、程序问题[1,3~5]、机制问题[2]、风险分担[6]等问题。现行医疗事故技术鉴定机制为属地专家鉴定，因专家身份具有双重性，既是专家，也是医生，专家即可能是鉴定人，也可能是被鉴定人，所以从长期的观点来看，这种鉴定机制必然将形成专家之间相互鉴定的双向鉴定模式的博弈，然而其博弈过程并不清楚且未被研究，本文基于现行医疗事故鉴定机制设计博弈模型，分析该博弈的演化过程，解释其运行机制存在的问题，并提出建议，以期为建立有效的医疗事故鉴定机制提供理论支撑。
1建立博弈模型
1.1现行医疗事故鉴定博弈模型根据现行医疗事故技术鉴定属地专家鉴定的机制，建立鹰鸽博弈模型，为简化博弈模型，假设有甲、乙两名理性专家进入博弈。设甲乙两专家的医疗行为都有过错，并应承担责任都为F，鉴定报酬为f，两专家都有两个策略：鹰策略、鸽策略。鹰策略为实事求是，严格按照医疗卫生管理法律、法规、规章及诊疗护理规范常规进行鉴定，能够鉴定出对方专家的过错医疗行为所应承担的法律责任 ;鸽策略为采取合作策略，不严格鉴定，不能鉴定出对方专家的过错医疗行为所应当承担的法律责任F。只要专家进行鉴定，无论专家采取何种策略，都能得到鉴定费f。两名专家的两个策略可以组成四个策略组合：鹰策略, 鹰策略;鹰策略, 鸽策略;鸽策略, 鹰策略;鸽策略, 鸽策略。则两专家的收益矩阵如表1所示。表1双向鉴定博弈两专家收益情况
从表1可以看出该博弈为对称博弈，两专家均无严格优策略，也无严格劣策略。策略选择不影响专家的收益，而收益( f,f )较(-F+f,-F+f)好，所以专家倾向于选择鸽策略。同时甲专家的收益取决于乙专家的策略选择，甲专家偏好于乙专家选择鸽策略;同样乙专家的收益取决于甲专家的策略，乙专家偏好于甲专家选择鸽策略。甲专家也知道乙专家偏好于自己选择鸽策略，同样乙专家也知道甲专家偏好于自己选择鸽策略，策略组合(鹰策略，鹰策略)是两个专家都不希望的结果。这样两专家可通过纳什谈判形成共谋(鸽策略，鸽策略)。任何一方如果违背该谈判，其收益并无提高，还会在下一周期鉴定中遭来对方的惩罚性措施：鹰策略，直到双方回到合作上来，所以双方均采取鸽策略是本博弈的稳定纳什均衡解。此时双方能获得最大收益( f，f)，达到帕累托最优状态。患方利益在这种共谋中受到损害，其合法权益不能得到保护。这很好地解释了为什么在医疗纠纷中，医方热衷于做医疗事故技术鉴定，而理性的患方坚决不同意走医疗事故鉴定的道路。例如河南省某市医学会2007年至2010年期间共受理医疗事故鉴定案件112例，其中中止鉴定41起，占受理案件总数的366%;中止案件中，因患方原因中止的案件有28起，占中止案件总数的68.3%;因医方原因中止13起，占中止案件总数的31.7%。因患方原因中止的案件比例比因医方原因中止案件比例高36.6个百分点。所以目前的医疗事故技术鉴定机制面临严峻的挑战。如何扭转这种局面，实现法的公平正义，即打破该合作博弈，使之成为非合作博弈呢?
1.2课加责任成本的医疗事故鉴定博弈模型本文在原双向鉴定博弈模型中引入一个责任参数。如果专家在鉴定中，采取鸽策略，不能实事求是地鉴定出对方专家的过错医疗行为所应承担的法律责任(F)，将承担民事责任成本z(z>0)。则两专家的收益矩阵如表2所示。表2增加责任参数的双向鉴定博弈两专家的收益情况
由该博弈收益矩阵可以看出，对于甲专家而言，收益-F+f>-F-z+f,f>-z+f,所以鹰策略是甲专家的严格优策略;同理，对于乙专家，鹰策略也是其严格优策略。所以“鹰策略，鹰策略”是本博弈的纳什均衡解。故课加责任成本的博弈模型更符合医疗事故技术鉴定的正义价值取向。但当z逐渐减小，趋向于0时，该博弈模型变成现行医疗事故技术鉴定博弈模型，所以当z较小时，专家可通过纳什谈判实现自身利益的最大化，损害患者合法权益，所以如何界定z的取值范围，才可有效预防纳什谈判，实现法的公平正义呢?下面对该博弈的效率进行分析。
2分析
设甲专家以x的概率取鹰策略，(1-x)概率取鸽策略;乙专家以y的概率取鹰策略，以(1-y)的概率取鸽策略，x,y∈[0，1]。则两专家收益函数：U甲=-Fy-z+zx+f、U乙=-Fx-z+yz+f由该博弈的对称性，根据纳什公理体系的帕累托最优性和对称性, U总=U甲+U乙。则U总=(z-F)(x+y)-2(z-f),x+y∈[0，2] 对U总总求一阶导数得： d(U总)d(x+y)=z-F(1)当z-F>0,即z>F时， U总为增函数，当x+y=2时， U总取得最大值-2F+2f，此时x=y=1。所以(-F+f，-F+f )是该博弈的帕累托最优，即纳什均衡解等于帕累托最优。即两专家不能通过纳什谈判，形成共谋，损害患者的合法权益，否则，专家将承担较-F更重的责任-z，对于理性的专家来说，鹰策略是其最佳选择。所以，当z>F时，可以实现医疗事故技术鉴定的公平正义。(2)当z-F<0,即z
3讨论
3.1完善、拓宽医疗事故鉴定的司法救济途径目前的医疗事故鉴定的救济途径只能通过到上一级医学会再次鉴定。救济途径过于单一，无法满足当事人的现实需求，且到上级医学会鉴定，其鉴定成本比首次鉴定要高得多，严重制约和限制了当事人维护自身合法权利。所以进一步完善和拓宽鉴定的司法救济途径，是保障当事人合法权益的必然要求。医疗事故鉴定的属性是行政确权，其关于医患双方的权利义务的认定，具有具体行政行为的性质，是法规授权的组织实施的具体的行政行为，应当具有行政可诉性。所以当事人认为该具体行政行为侵犯了自身合法权益时，可以申请行政复议或行政诉讼。
3.2建立健全医疗事故鉴定错案责任追究制度
3.2.1错案的认定错案可以通过上级医学会再次鉴定认定，也可以通过行政复议或行政诉讼予以认定。凡是被变更或撤销的医疗事故鉴定结论，均可认定为错案，相关责任人除承担行政责任或刑事责任外，还要承担民事责任z(z≥F)。
3.2.2责任承担方式医学会作为医疗事故鉴定的组织和实施者，应对所有错案承担连带责任。其中由程序性问题造成的错案和由医学会的过错或过失造成的实体性错案的由医学会承担责任，专家组成员不承担责任。由实体性问题造成的错案由专家组成员承担连带责任;医学会承担责任后，可以向相关专家组成员追偿;专家组成员在鉴定中明确表示不同意见的，不承担连带责任。综上所述，完善、拓宽医疗事故鉴定的司法救济途径和建立健全医疗事故鉴定错案责任追究制度是促进医疗事故鉴定专家博弈由合作博弈向非合作博弈演变的保证，是维护医患双方合法权益、保障国家行政权力规范运行的必然要求，是保证医疗事故鉴定的公平和正义的客观要求。
【参考文献】
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