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【摘要】 随着卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范》(施行)、《电子病历功能规范》(施行)征求意见稿及本省卫生厅《病历书写规范》的相继出台，本文就本院临床信息系统(CIS)应用以来，从其开展和管理两个层面，予以交流，如：全院统一计算机病历模板的设计、基本要求和八个医务质控点。此系统的应用，大大减轻了医护人员劳动强度，确保了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，保障医疗安全，提高医疗质量，为下一步完全实现电子病历打下坚实基础，使本院数字化建设进入一个新的领域。
【关键词】 病历书写规范;计算机病历;质控点
随着卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范》(施行)、《电子病历功能规范》(施行)征求意见稿及本省卫生厅《病历书写规范》的相继出台。本院在2006年与导通公司合作使用电子医嘱系统基础上，于2010年2月份再度与导通公司联手开发并试点内科和外科各一个专业使用临床信息系统(CIS)到同年6月份全院普及使用近一年来，各系统运行良好，现就本院计算机病历(电子病历)开展和管理情况予以交流。
1 计算机病历模板首先依据卫生部
《病历书写基本规范》新增项目和新旧的区别处、卫生部2009年医疗质量万里行全国三级综合医疗病历复评中《病历质量评价表》、本省卫生厅《住院病历评价标准》及本省卫生厅2010版的《病历书写规范》更改之处和具体要求，设计全院统一公用计算机病历模板。(1) 医院病历文书中使用的单位正式名称：山 西 省 人 民 医 院 (四号宋体一字间隔居中)(2) 病历文书页眉组成：姓 名 住 院 号 (五号宋体一字间隔)(3)页脚内容： 第 页(五号宋体三字间隔)(4) 病历的页码无需自动生成，直接在页脚输入页码。(5) 病历的纸张大小：A4打印纸。(6) 病历文书的打印顺序：按住院病历排列顺序。(7) 病历文书的项目标题：用二号宋体加粗一字间隔居中与上下1.5间距。如：山 西 省 人 民 医 院入 院 记 录姓名 住院号(8) 病程记录内容中小标题用小四黑体不加粗，记录时间(按新规范要求用24h计时法)和正文输入用小四宋体，行距选用固定值20磅。小标题示例： 首次病程记录主治首次医师查房记录 阶段小结记录时间和正文示例：2002-10-2 8：45患者诉头疼，左侧肢体麻木、无力，无恶心、呕吐。精神差。查体：血压140/80mmHg，体温36.8℃，嗜睡，言语较流利，反应迟钝。双眼球仍向右侧凝视。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。左侧肢体肌张力减低。左侧肢体肌力……此处为手工签字(9) 病历文书记录中医师签字直接用手工签字，上级医师查房记录同样进行手工返签字;签字的位置在各项记录下一行的右下角。(10) 每页病历用纸留出左侧装订线2.5cm。(11) 医嘱中日期及时间录入形式，如：4月7日下午5点半，日期输入形式为7/4，时间输入形式为17：30;液体分步开出，用插入符号①、②、③、④标明，每步液体开出后，另起一行(下一行)录入用法;医师手工签字。(12) 病历中其他记录用全院统一计算机打印模板格式，各项记录医师均用手工签字。
2 医院计算机病历书写的基本要求及注意点
(1)计算机病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(3)打印病历应当按照卫生部《病历书写基本规范》和本省卫生厅2010版《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。(4)全院及科室公用计算机病历模板打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。(5)打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。(6)严格按照全院统一计算机病历模板格式书写病历各项记录。(7)录入病历中各项记录后，医师要进行审核，避免拷贝严重错误、同音异字和标点应用不当现象。(8)有自动生成项目带有大括号的病历打印时，要点击清洁打印。
3 医院使用信息系统的医务处质控医院的质控
工作已随着时代的发展进入信息化管理阶段，充分发挥网络质控的优越性-实现病历实时监控，从根本上提高病历质量，规范医疗服务行为，预防和阻止医疗质量缺陷，减少或杜绝医疗纠纷隐患的发生。其分为自动质控和手工质控两个部分。自动质控：主要是对病历书写的格式规范即外在质量的质控;手工质控：是针对病历书写的内涵质量即内在质量诊断和治疗的质控。
3.1 医院计算机病历书写时间质控
病历书写时间质控是指超出规定时限书写病历文书，计算机可做提示，医师需提出申请，经审批后方能书写。根据书写时间超时长短不同，审批权限分为三级，第一级是二线医师，第二级是三线医师，第三级是医务处。其质控点包括：未在规定时间内完成入院记录、再次或多次入院记录、24h内入出院记录、24h内入死亡记录、首次病程记录、交接班记录、转入转出记录、阶段小结、抢救记录、出院(或死亡)记录;对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次;对病重患者，未做到至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者，未做到至少3天记录一次病程记录;死亡记录中记录死亡时间与抢救记录中记录的死亡时间或与病重(病危)护理记录中记录死亡时间不一致;有创操作(如：胸穿、腰穿、腹穿等)临时医嘱，计算机也可做有创操作记录提示。
3.2 医院住院病案首页计算机质控点
通过计算机管理病历可以做到以下几个方面的质控：首页任一项未填写;患者身份证号位数不对;患者身份证号与出生年月不符;患者出生年月日与年龄不符;户口地址，农村未填至X乡X村，城市未填至X街X号X室;手术名称与手术记录或麻醉记录不一致;血型和RH填写与血型检验单不符;输血品种填写与医嘱输血种类和量不符;以上各项未填写或填写错误，计算机均可提示医师填写或予以更正。患者职业填写时，计算机可显示全部工作类别，提示医师做出正确选择;首页药物过敏项，初始默认为(-)，若入院记录既往史或临时医嘱或体温单有过敏药物，计算机可提示医师予以填写具体过敏药物名称;传染病系列检验结果，首页初始默认为(1)，若与检验结果不符，计算机也可做出提示予以更正;死亡患者，计算机可提示填写尸检项。
3.3 医院计算机病历入院记录质控点
其质控点有：主诉超过20个字，计算机提示精炼主诉;既往史记录某脏器切除，体格检查中出现该脏器的记录;男性患者，入院记录中出现月经史;女性患者，体格检查中出现前列腺;昏迷患者，病程陈述者为本人或体格检查中出现听力正常，计算机均可提示医师更正。
3.4 医院围手术期计算机病历书写质控点
如：若患者入院后三天没有主刀医师查房记录;术前一天没有病程记录;术后24h未完成的手术记录;术后前三天未做到每天至少一次病程记录;患者术后前三天没有主刀医师查房记录;上述情况计算机都可做出提示。
3.5 医院电子医嘱质控点
电子医嘱可自动做到的质控点有：抢救计费医嘱，计算机提示医师书写抢救记录;会诊医嘱，计算机提示医师写会诊记录;手术医嘱，计算机提示医师是否完成术前系列检查，手术知情同意书，术前小结或术前讨论记录;输血医嘱，计算机提示医师在当日病程中做记录;有创诊断/操作医嘱，计算机均可提示医师填写有创诊断/操作同意书。
3.6 医院合理用药在计算机病历的质控点
包括：抗菌药物的用药监控，围手术期用药监控，药物配伍禁忌用药监控。
3.7 核心制度在本院计算机病历书写质控点
有：三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡讨论制度、会诊制度均可通过计算机病历予以监控及提示书写对应的相关记录。
3.8 五种病人上报在本院计算机病历的监控
2008年本院领导提出了“五种病人”的管理思路，针对危重病人、住院超过一个月病人、重大手术病人、新技术应用于临床的病人及特殊病人。形成了病情报告、跟踪督导、领导关怀、组织协调的管理模式，逐年统计分析，明显地降低了医疗纠纷百分点。可通过计算机病历自动上报医务处，如：住院超过一个月的病例;发病重、病危医嘱的;大手术和脏器移植手术;二次手术病例;根据住院证上填写的籍贯、职业，是外宾、省级、厅级领导者;根据住院证上填写的工作单位为本院职工者。