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【摘要】 公立医院内部控制制度是提高医院经营管理的重要手段。本文探析公立医院内部控制存在的一些问题,提出了内部控制制度建立与实施的措施。
【关键词】 公立医院;内部控制;制度建设
内部控制作为医院管理的一个有机组成部分，是科学与技术迅猛发展以及管理理论与管理水平不断提高的产物。随着医疗体制改革的不断深入,医院所面临的经营和管理环境发生了深刻的变化。如何在新形势下通过实施内部控制来合理保证资产的安全,提高资产运营效率,最终通过提供优质的医疗服务提高经济效益和承担其社会责任是医院必须解决的现实问题。
1医院内部控制及其作用
内部控制是由医院管理层及其员工共同实施的、旨在实现控制目标的过程。其目标是合理保证医院经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进医院实现发展战略[1]。
2医院内部控制存在的问题
2.1医院领导层认识不足医院院长大多为医疗专家，领导对内部控制建设认识不足，重视不够。医院内部控制建设与执行的好坏更多地取决于医院领导的重视程度，有的领导认为加强内部控制,办事手续繁琐束缚了手脚,影响了办事效率,因而既没有对执行情况严格监督和评价,也缺乏奖惩机制,使内部控制流于形式。
2.2未建立内部控制制度或已建立内部控制制度但未能充分落实未建立内部控制制度的情况多出现在一些规模较小的医院。已建立内部控制制度但还不能充分落实的情况主要体现在以下两方面：一是内部控制制度建设比较完善，但内部控制制度与医院实际情况有很大差别，致使无法落实内部控制制度;二是建立了内部控制制度，但束之高阁，仅仅为了应付检查。
2.3职责权限划分不清科室内部权责划分不清，各岗位人员责任不清，日常工作不是唯命是从，就是得过且过。各级主管向下大多采取口头授权，并且授予下级的工作，缺乏监督和评价。有的不相容职务没有分离，例如出纳领取银行对账单、编制银行存款余额调节表。
2.4医院的人力资源政策方面存在问题有些医院在引进人才方面不公开招聘，只凭关系,结果出现了人员的整体素质下降，结构存在失调现象;再比如说关键岗位员工不实行强制休假和定期轮岗制;还有不注重员工的在职培训，不激励员工学习和培训。
2.5内部审计2006年6月13日发布施行的《卫生系统内部审计工作规定》规定年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构、年收入2000万元以上或所属单位多的企业、事业单位，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。有的医院虽然达到要求，却并没有设置。有的虽然配备专职审计人员，但是由财务总监领导，有违其独立性。有的内部审计人员的素质达不到专业要求。有的医院对内部审计报告不重视，提出的审计建议得不到落实。
2.6医院的风险评估风险评估是指医院及时识别、科学分析经营活动中与实际控制目标相关的风险，合理确定风险应对策略，它是实施内部控制的重要环节。风险评估主要包括目标设定、风险识别、风险分析、风险应对。有的医院并没有进行风险评估。
2.7领导权力过于集中内部控制规定对于重大的业务和事项，应当实行集体决策审批或者联签制度，任何个人不得单独进行决策或擅自改变集体决策。如果医院领导的权力过于集中，就可能出现医院领导权力凌驾于医院的内部控制之上的情况，使内部控制形同虚设。
2.8预算控制不够科学公立医院预算编制的依据往往是简单根据上年预算，并按照卫生局的要求编制，预算没有细化到具体项目和具体执行部门，也未进行可行性论证。由于预算编制的缺陷,造成了执行预算时脱节，削弱了其约束力。医院的预算管理大多流于形式，预算执行主观随意性很大，资金运营效率较低，使预算执行失控。因此，这样形成的预算不能满足管理的要求，对经营活动没有指导意义[2]。
3健全强化公立医院内部控制
3.1加强企业文化建设、全员参与实行医院院务公开，发挥医院工会作用，使全体员工参与医院管理。对全体员工进行内部控制培训，使每位职工成为内部控制监督员。企业文化的约束功能、凝聚功能和激励功能能影响员工的行为模式，对内部控制执行起到促进作用。企业文化对企业员工的思想、心理和行为具有约束和规范作用。企业文化的约束不是制度式的硬约束，而是一种软约束，这种约束产生于企业的企业文化氛围、群体行为准则和道德规范。群体意识、社会舆论、共同的习俗和风尚等精神文化内容，会造成强大的使个体行为从众化的群体心理压力和动力，使企业成员产生心理共鸣，继而达到行为的自我控制。当一种价值观被企业员工共同认可后，从各个方面把其成员聚合起来，从而产生一种巨大的向心力和凝聚力。企业中的人际关系受到多方面的调控，其中既有强制性的“硬调控”，如制度、命令等;也有说服教育式的“软调控”，如舆论、道德等。企业文化属于软调控，它能使全体员工在企业的使命、战略目标、战略举措、运营流程、合作沟通等基本方面达成共识，这就从根本上保证了企业人际关系的和谐性、稳定性和健康性，从而增强了企业的凝聚力。企业文化具有使企业成员从内心产生一种高昂情绪和奋发进取精神的效应。企业文化把尊重人作为中心内容，以人的管理为中心。企业文化给员工多重需要的满足，并能用它的“软约束”来调节各种不合理的需要。所以，积极向上的理念及行为准则将会形成强烈的使命感、持久的驱动力，成为员工自我激励的一把标尺。一旦员工真正接受了企业的核心理念，他们就会被这种理念所驱使，自觉自愿地发挥潜能，为公司更加努力、高效地工作[3]。
3.2内控制度建设俗话说“没有规矩，不成方圆”。规矩也就是规章制度。在医院内部，制度应该尽可能全面，要使每一个岗位、每一个人，每一业务环节、服务环节、管理环节以及利益可能波及细小方面都要有制度的身影，也就是说制度要无处不在，无时不有，深入组织的各个环节角落。不然制度与制度之间的缝隙、制度本身的漏洞，都有可能导致投机事情发生。医院建立的内控制度本身要明确、具体、具有操作性。有的医院管理层在出台制度前，往往没有经过深入基层调研，只是凭借主观需要进行编写。这样出台的制度只是表面上满足了管理者的需要，根本无法有效推行。医院内控制度的制订要适合本单位实际情况，不可能存在一个适用于任何医院的内控制度。建立统一的制度管理部门，使各项制度相互协调、相互制约，避免制度矛盾、打架现象。如果制度与制度之间矛盾交叉，会导致有关部分无法执行，该制度效力会减弱。制度也不能一成不变，要根据外部环境、内部环境的变化及时修订，以适应新形势、新任务的要求，并针对一些容易出现问题的环节和工作中存在的漏洞，建立健全科学合理、具体实在、切实可行的制度。制度建设是一个制定制度、执行制度并在实践中检验和完善制度的理论上没有终点的动态过程，从这个意义上讲，制度没有“最好”，只有“更好”。
3.3加强内控制度落实、自我评价建立健全各项规章制度是我们抓制度建设的主要工作，而把制度贯彻落实到每个成员的行动上，则是我们抓制度建设的初衷和最终目的。因而，制度建立健全后，就必须以主要精力来研究如何抓落实问题。在抓制度落实上必须抓好以下方面。
3.3.1做好制度的宣传培训工作，使相关制度做到人人皆知有些员工对规章制度的内容、要求不去主动了解，因而也就不清楚怎样执行规章制度;有的是规章制度仅停留在单位上层，具体办事的人员不知道，造成规章制度成为“绣花枕头”，中看不中用。
3.3.2要求领导要带头执行领导以身作则，就是无声的命令。如果领导不能带头执行制度，那么制度就会在群众中失去威力。
3.3.3实施内部监督内部控制运行情况需要实施必要的监督检查，发现其不足和问题乃至于缺陷，从而完善内部控制，提高内部控制的有效性。因此，内部监督是保证内部控制体系有效运行和逐步完善的重要措施。内部监督分为日常监督与专项监督。
3.3.4设置奖惩制度内部控制制度的实施，必须建立奖惩制度。按照相应的奖惩办法，该奖励的立即奖励，该惩罚的立即惩罚，这样才会达到内部控制的真正目标。制度一旦公布，就要在整个医院中一视同仁，奖惩明确。有的医院有章不循、违章不究，循与不循、究与不究，一切以法人代表的意志为转移。如果这样执行下去，制度就形同虚设没有任何的公信力。
3.3.5要建立制度执行的反馈机制规章制度执行情况必须要有一定的反馈渠道和途径，根据反馈情况，对制度进行适当的调整和修正，以达到制度实施的最佳效果。
3.3.6开展内部控制有效性的自我评价内部控制的自我评价是对整个内部控制系统进行的评价活动。由于医院内部控制体系是一个整体，内部控制体系的各组成部分相互配合发挥作用，因此还需要对医院内部控制整个系统整体进行评价，以论证其有效性。医院应当结合日常监督和专项监督情况，定期对内部控制的有效性进行自我评价，出具内部控制自我评价报告。内部控制自我评价的方式、范围、程序和频率，由医院根据经营业务调整、经营环境变化、业务发展状况、实际风险水平等自行确定，每年至少进行一次。
3.3.7做好内部控制建立与实施情况记录和资料保管记录和保存内部控制设计和建立的资料，有利于内部控制的实施，也有利于未来对内部控制进一步的完善。内部控制实施情况记录，反映着医院内部控制运行情况，是对医院内部控制进行自我评价，发表内部控制评价意见的依据，也是未来完善内部控制体系的基础资料。医院应当以书面或者其他适当的形式，对内部控制建立与实施过程中的情况进行合理的记录，确保内部控制建立与实施过程的可验证性与可追溯性。对内部控制建立和实施有关情况的记录，要妥善保存。
【参考文献】
1宋建波.医院内部控制.北京：人民出版社,2009.
2周旭峰.完善医院内部会计控制的思考.中华现代医院管理，2009,(3):51-53.
3颜慧卿.浅析公立医院财务管理的现状及对策.财经界(学术版),2010,(12):92-94.