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【摘要】 控制医疗费用是我国在医疗保障体系基本实现全覆盖以后“新医改”面临的一个突出问题。通过实际调查的数据发现，不同层次的医疗机构在改革中由于运行机制的改变，对医疗费用控制的积极性和主动性有明显的差别。分析出了运行机制决定控制医疗费用的管理行为这样一种内在联系。从而提出控制费用，规范医疗行为应该同时建立公立医院的经济补偿制度，改革现行的公立医院运行机制，才能有效控制医疗费用的建议。
【关键词】 控制;医疗费用;机制
建立一个覆盖全国城乡各类人群的基本医疗保障网是2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出的完善四大体系的任务之一。其中，覆盖广大农村居民的新型农村合作医疗制度经过三年的努力成效已经充分显现，不仅参合率大幅度提高，达到了95%以上，而且，筹资水平也从2010年的156.6元/人提高到2012年的300元/人。同时，全国的就医需求量也得到了释放，2009年全国医疗机构门急诊人次达到54.9亿，比2008年增长12%，入院人次达1.3256亿，比2008年增长15.4%，2010年全国门急诊人次达到58.4亿，比2009年增长6.4%，入院人次达到1.4174亿，比2009年增长6.9%，2011年全国门急诊人次达到62.7亿，比2010年增长7.4%，入院人次达到1.5298亿，比2010年增长7.9%。卫生总费用也有显著增加。2009年全国卫生总费用为17541.9亿元，其中农村5758.9亿，人均卫生总费用1314.3元，其中农村562元，2010年全国卫生总费用19980.4亿元，增长13.9%，其中农村4471.8元，下降22.4%。人均卫生总费用1490.1元，其中农村666.3元，增长18.56%。个人卫生支出占总支出的比例则有所下降，2009年个人卫生支出6571.2亿元，占总费用37.5%，2010年个人卫生支出7051.3亿元，占总费用35.3%[1]。从上述数字中可以看出，近几年来由于基本医疗保障网的覆盖面扩大，老百姓的就医需求迅速释放，就医的个人经济负担也由于保障水平的提高而有所减轻。这也是新医改三年来取得的成效之一。2008—2011年全国各类医疗机构的门急诊和住院费用的变化，见表1。 表12008—2011年全国各类医疗机构的门急诊和住院费用的变化
从表1中的数据可以看出，社区卫生服务中心的均次费用从2009年开始出现下降，2010年和2011年基本保持平稳 ，卫生院的均次费用虽然有所上升，但是上升的幅度逐年回落。而医院的均次费用一直保持7%~9%的年增长率。因此可见，实行基本药物目录制度对于社区卫生服务中心降低医疗费用的作用比较大，对卫生院次之，对医院的作用则比较小。无论新型农村合作医疗保险还是居民医疗保险，城镇职工医疗保险，其主要目的都是要解决广大老百姓生大病需要支付相应的医疗费用的能力问题，或者说是减轻他们的经济负担。如果医疗费用的上涨幅度超过了基金筹资水平的增长幅度，或者说基金筹资水平的提高被医疗费用的涨幅所抵消，那新型农村合作医疗和居民医疗保险的持续健康发展就会出现危机(实际上城镇职工医疗保险基金同样存在这样的问题，只是它的基金盘子大一点，参保人员年龄机构以年轻人为主，压力比较轻)。所以，要使正在不断完善的基本医疗保障体系能够持续健康发展，就必须把有效地控制医疗费用的改革作为下一步医改的重要措施之一，积极推行，鼓励探索。作为控制医疗费用的重要手段之一的供方支付方式改革是一种国际上已经得到大面积推广的有效方法。我国在第一轮新医改中主要是在基层医疗卫生机构中实施了基本药物零差率的措施来降低医疗费用，但是它对二级以上综合医院的作用就比较小。有一些地方在多年以前就已经进行了供方支付方式改革的探索，但是，由于支付方式改革主要是以医疗机构为主体，涉及医疗机构运行机制的一种利益分配格局的调整，所以其进展缓慢。笔者从已经实施多年单病种收费，2012年又作为卫生部和亚洲银行全国两个供方支付方式改革试点县(市)之一的江苏省常熟市调查的情况中找到了一些经验和问题。常熟市从20世纪50年代开始就在农村试行农村合作医疗，2003年开始实行新型农村合作医疗，2008年开始将新农合和居民医保相衔接，完成了城市和农村，居民和农民相统一的城乡一体的医疗保障体系。同时在2006年开始试行了单病种收费的探索，2012年又全面推行支付方式改革。见表2、表3。表2常熟市2006年至2012年4月单病种收费例数的公布表3常熟市实施支付方式改革后2012年1至4月的费用变化
从表2中可以看出，在试行单病种收费的改革中，综合医院的积极性不高，而卫生院则有比较高的可行性。原因是卫生院的医疗成本特别是固定成本明显低于综合医院，对于具有专科特色的卫生院来说更具有优势，实行单病种收费卫生院经济上不吃亏。另外，卫生院对于病人有选择的余地，重病人可以上转。综合医院成本高，经济上没有多大好处，危重病人又无法推出，再加上对病种的分类现在还没有很合适的标准，临床路径管理也刚刚开始，大部分综合医院的管理者觉得是吃力不讨好的事。从表3中可以看出，常熟市实行的支付方式改革(对门诊实行总额预付制，住院实行按床日或按病种付费)对于村卫生站、卫生院、民营医疗机构在门诊次均费用和住院次均费用两方面都有一定的效果，而对于综合医院在门诊次均费用有一定的控制，在住院次均费用方面则效果不明显。分析原因，这里也可以看出综合医院不仅仅存在管理上的难度，主要还是经济利益和目前的运行机制使他们无法主动积极地控制医疗费用。总结近三年来基本医疗保障体系的完善，基本药物目录制度实施的同时，在实施支付方式改革方面也有很多有益的实践，我们把它归纳成经验、问题、建议三个方面供大家参考。
1主要经验
1.1支付方式改革要实施“两个全覆盖”江苏省常熟市从2006年就开始在新型农村合作(居民)医疗保险定点医疗机构中试行按病种付费的改革，他们按ICD-10的疾病分类，选了30个病种，在明确诊断和治愈标准的基础上确定了不同级别医疗机构的结算标准。但是到2012年4月底，共实施了4028例，而且是卫生院为主。二级以上综合医院都不积极。因此，他们在2012年开始试行的支付方式改革覆盖了门诊和住院的全部病人，门诊试行总额预付制，住院试行按病种付费，不能按病种结算的全部按床日付费。做到支付方式改革的医疗机构覆盖率达到100%，住院病例覆盖率达到100%。经过四个月的实践，已经取得了初步的效果。
1.2从常熟市的试点情况来看，费用标准测算要科学合理一是要有一定数量的基础数据，而且数据要真实可靠。二是保证医疗保险基金不出险。三是注意维护医疗机构的正当利益。四是从医疗需求的刚性增长特点考虑有适当的弹性。测算时要有一定的年增长比例。
1.3宣传发动要深入支付方式改革首先要把医疗机构的主要负责人的认识统一起来，把支付方式改革作为加强医院内部经济核算，降低管理成本，提高效率，合理用药合理治疗，强化服务意识，提高医疗技术水平，完善绩效考核方法的重要抓手，促进医院的内涵建设。其次是要让医护人员知道，支付方式改革有利于建立科学合理的分配机制，实现多劳多得，优劳优酬。
1.4绩效考核要严格考核是每项政策实施的保障，考核的结果是效果的试金石，对医疗机构的考核既要有权威，又要公正。考核可以由第三方进行，也可以邀请第三方人员参加。结果要公布。
2主要问题
试行支付方式改革的重点在医院，难点也在医院，而不是基层医疗机构。所谓重点在医院，就是指医疗保险基金的流向结构，综合医院还是占大头，把他们的费用控制好了医疗保险基金才有好的效能，老百姓也才能得到真正的实惠。从江苏省常熟市的试点情况看，支付方式改革对医院现行的收费方式影响很大，一是医院目前的经济来源正在被压缩，取消二次谈价，药品差价收入减少，医疗收费价格还是十几年前的定价标准。二是人力资源成本大幅上升，如水电费、保洁费、保安费、绿化费、电子监控、电子信息化等等，随着改善医疗环境，提高服务质量也在不断增加开支。三是按照目前政府办公立医院的规模，财政补贴是不可能大包大揽，医院的日常运行主要还是来源于收费(这和基层医疗机构实施基本药物制度后，财政补贴大幅度提高在经济运行机制上已经有了明显区别)。从上述三个方面来看，作为医院的经营管理者不得不要追求经济效益。再举个例子，作为新医改全国试点城市之一的镇江市(近17年来)，对支付方式改革已经按服务单元付费，总额控制，超支不补，个人账户按实支付，统筹基金总额控制，到总额预算，弹性结算和部分疾病按病种付费，相结合的复合式结算办法，把大多数付费方式都实践过了。据镇江市第一人民医院院长朱夫说，医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。“通常来说，每年7月，医保账户上的钱就用完了，就拿2011年来说，贴给统账结合医保3000多万元，医院为参保人群服务越多，亏损越大。”朱夫表示，医院由于政策性亏损，一定程度上影响了医务人员的绩效工资。又因为薪酬相对较低，医院很难引进人才。支付方式改革对于医院特别是公立医院的内部管理的冲击是很大的，不仅仅是在经济核算方面的精细化管理，更重要的是，要使全体医务工作者都要参与，才能实现建立在有质量保证基础上的合理治疗，合理用药。所以实施支付方式改革，医院获得合理的，维持其正常经济运行所必需的经济利益也是这项改革得以持续推进的重要保障。目前，公立医院的运行机制的现状是“计划和市场”相结合的“混合型”，从经济运行机制来看，是以市场为主。因为医院除了上大的项目，或有公共卫生方面的任务会有一些专项财政补贴，实际上，日常的运行经费80%以上来自于医院自己的营业收入，有的医院甚至高达90%以上，而目前营业收入中医疗收入与医疗支出大多数医院是支出大于收入的，也就是说医院的主营业务的收支是亏损的，以前这个“窟窿”有药品收入的差价来弥补，随着“医药分开”和“药品零差率”的实施，医疗收入和医疗支出的差额谁来补?如果只是要求医院加强管理，提高质量，降低成本，而收入没有增加，甚至反而减少，医务工作者的工作强度和精度进一步提高，而经济待遇不升反降，那哪一个管理者会主动积极地去实施支付方式改革?另一方面，在医疗收费定价和服务项目的确定又是完全的“计划经济”，不仅是政府定价，更关键的是十几年没有调整。因此，从实施支付方式改革的内涵来说，主要是医院的收费要控制在规定的的范围内，收费的方法要遵守规定。虽然支付方式改革的方案各地都有符合当地实际情况的具体做法，但核心内容都是要控制医院的收入(不考虑政府财政补贴)，控制医院的收入就是控制了医院经济运行的正常来源，所以，支付方式改革实际上就是对医院经济运行机制的改革，甚至是与医院广大职工的薪酬分配制度的改革紧密联系在一起的一项触及医院整体运行机制的系统工程。如果在实施支付方式改革的同时，政府对公立医院的补偿机制不同步建立起来的话，医务工作者参与改革的积极性就无法调动起来。推进支付方式改革不仅是以医疗保险基金的安全，减少病人支出为目的的技术性改革措施，而且也是触及医院运行机制深层次改革的“建机制”问题。
3建议实施支付方式改革应该要和医院的运行机制
改革结合起来，这也是推进公立医院改革的一个非常好的突破口。实施支付方式改革既要解决医院收入的合理性和合法性，又可以解决医院分配机制的科学性和规范性，尽可能压缩不正之风的生存空间。笔者认为，实施支付方式改革，无论是什么方法，目标都是在同等工作量的标准下压缩医疗收入，而实际上，要做到这一点，医院又必须增加工作量，从医保基金管理的角度来看似乎是合理的，但是从医院现行的经济运行机制来看，没有相应的经济补偿医院是难以为继的。所以，实施支付方式改革的同时，政府财政要出台配套的补贴方法。使医院规范医疗行为成为运行机制所引导的内在需求。那么，支付方式改革就一定能闯出一条公立医院改革的新路。
【参考文献】
1数据来源：卫生部《2009年我国卫生事业发展统计公报》，《2009年我国卫生事业发展情况简报》，《2010年我国卫生事业发展统计公报》，《2011年我国卫生事业发展统计公报》.
2数据来源：常熟市新型农村合作(居民)医疗保险办公室.
3《健康报》2012-5-9第二版【镇江：17年探路复合式结算】