点击显示 收起
家父王绍和悬壶60余年精泌尿、男科及妇科治疗。对不孕证诊治多有心得，从肝、肾、脾等分别论治变化纷多。笔者学步案侧，获益匪浅，今撷临证中论粹其要，以供同道赐教。
1 养肝血、调冲任
女子不孕多主于肝而病在血。王老认为，临证时应具体运用，灵活辨证。妇人一生，经、带、胎、产、乳无不以血为本，而肝藏血，司冲任之调畅，故有“女子以肝为先天”之说。肝血充旺，冲任调畅，按期经潮，血精媾则可孕。若经乱不调则必多不孕之证，所谓“十不孕，九病经”。王老常言：“养血调经为治不孕最关键”。而调经的实质，即是调血，血充行畅，则是生育子嗣之道。从脏论则，肝藏血，又司血气调畅，体阴而用阳，喜柔恶刚，若调经血必先调肝，而治肝必当以柔养其体，舒畅其性方可。论治当以芍药散加郁金、陈皮、制香附。王老临床擅用验方“调经汤”调治，药用醋柴胡、郁金、制香附、陈皮、炒白芍、酒当归、鸡血藤、生麦芽、制首乌、丹参、山药、炙甘草。若肝郁较甚，情志不舒，急躁易怒，经前乳胀甚者，加川楝子、赤芍；肝郁化热，乳胀不可触者，加黄芩、红花、川芎、元胡等味。并可于经净后加服五子衍宗、乌鸡白凤之类药物，以调养冲任，养肝血助受孕。
2 辨阴阳、益胞肾
王老论治不孕，既重视养肝血，调冲任，又重视肾中精气的作用。认为肾藏精，主生殖，又为肝血之源，“血之源头在乎肾”，所以月经之主司在于肝，而月经之源头本于肾。故论子嗣之道，肾中精气亦是根本，妇人生育当以肾气盛，冲任通盛为先决条件。肾虚不孕，多见于先天禀赋不足而致子宫发育不全，卵巢功能低下、甚至无排卵，而见初潮较迟，月经量少，经闭等征象，每伴形体虚蠃，腰痛乏力，眩晕耳鸣，齿松足痿，性机能低下甚至发育迟缓，第一性征不全等症状。这些发于先天虚损不孕之证，临证辨治时，尤应以补肾为主。从阴阳辨，有肾中阳气不足，命火衰微，致宫寒不孕者；有肾中阴精亏虚，虚热煎灼，致精竭无嗣者；亦有阴阳并损而无子者。论治或温肾益气，或滋肾填精，而根据阴阳互根互生之理，多宜阴阳双补，力求补阴不忘扶阳，补阳不忘益阴。可用寿胎丸、五子衍宗丸、左归丸、右归丸加减治之，王老尤擅用补肾汤，药有紫河车、龟甲胶、鹿角胶(烊化)、人参、蛇床子、熟地、山萸肉、菟丝子、酒白芍、枸杞、丹参、砂仁。王老认为：临诊不辨证，将不孕一律视为胞宫虚寒，只是辛热壮火、温阳暖宫，不辨阴阳，每方必补定会致火旺精伤，真阴倍竭，轻者经久不孕，重者终身难嗣并生他疾。实当慎戒之。
3 清痰湿、化阴浊
每有虚浮肥胖不孕患者，见月经后期量少，月经稀发或闭经，白带量多，绵绵不绝，疲乏身重，嗜睡头晕，舌淡苔腻，脉沉滑或濡缓。此多由肥甘厚味过度，脾胃呆滞，痰湿雍盛，阻遏冲任，血络不畅，血气难荣胞宫，故难受孕。王老认为，痰湿及阴浊滞腻之邪，易成难化。现代医学认为肥胖之人血压偏高，血管弹性下降，脏器濡养欠佳，也是不孕之因。治当重剂半夏、茯苓等驱痰湿药，辨证加用温壮阳气，辛散阴邪和血通络之品，如桂枝、淫羊藿、干姜、炒白术、苍术、当归、赤芍、降香等之类。使阴浊之邪得以温化宣散。有人谓痰湿勿补，补药能滞气而生痰，其实是辨治不得法也，虚证有痰，但治其虚，虚者既复，血气流畅，津液通调，何痰之有?
痰湿阻胞之不孕多用启宫丸或苍附导痰汤加减。王老擅用化痰汤治之，药有法半夏、茯苓、胆星、桂枝、砂仁、香附、苍术、川芎、干姜、益母草、薏苡仁、橘红、当归、降香。
或有痰湿久滞，蕴毒化热，或体内蕴湿化热，下趋胞络，使肾胞冲任损伤，致气血不畅，胞络闭阻，终致不孕。证见少腹隐胀坠痛，或经行不调，带下黄白、浊秽量多，伴口苦胸闷，舌红苔黄腻，脉弦滑数等。用生地榆、银花、败酱草、蒲公英、黄柏、当归、川芎、丹参、元胡、苡仁、紫花地丁。
4 化瘀结、行气络
有的久治不愈经检查为输卵管阻塞。究其病因多端，或气滞血淤，或痰湿阻络，或湿热淤结，皆可致胞络受损，行精之道不通，求嗣艰难，治之不易。现代理论认为婚前不洁性生活史或接受过不规范人流手术者可致宫内或输卵管反复炎症粘连而影响受孕。王老经验，胞宫虽为足少阴所主，而胞络则为厥阴所司，故胞络不通而致不孕者，在调气活血化瘀中，针对性的选用善行厥阴经络之药，如王不留行、山甲、九孔子、僵蚕等，以畅胞络。临床验方通淤汤，药用山甲、九孔子、皂刺、刺猬皮、当归、川芎、鸡血藤、丹参、冬葵子、莪术、橘核、生黄芪、仙茅。若见卵巢囊肿、子宫肌瘤血瘀重证者，可酌加水蛭、地鳖虫；若气虚较甚，见倦乏腹满，纳呆便溏等证，加党参、炒白术、山药；若阴虚较甚，见口燥咽干，五心烦热，心悸失眠者，去仙茅，加白芍、知母等药。
化瘀结，行气通络之药多走散行窜，久服才能奏功，故应时刻以扶护正气为要。灵活加用益气护正滋润之品，即“若欲通之，必先充之”，使之祛邪不伤正。同时用活血化瘀、清热解毒，软坚消之品(如黄柏、败酱、大黄、泽兰、薄荷、川芎)包裹蒸敷或调糊外敷下腹部，以热力维持更佳。也可在输卵管通水治疗时以当归、川芎、红花制成无菌液体灌注冲洗，效果亦著。
5 重摄生、调情志
不孕者多焦虑、抑郁、紧张、意烦或饮食不节、或烟酒过度、或纵欲无度、或喜怒无常。这就更加剧了不孕的治疗难度，甚至和原来之病因互为因果，恶性循环。因此王老认为《济阴纲目·求子门》所言“聚精之道，一曰寡欲、二曰节劳、三曰息怒、四曰戒酒、五曰慎味……精成于血，不独房室之交，损吾之精，凡日用耗血之事，皆当深戒。目劳于视，则血以视耗，耳劳于听，则血以听耗，心劳于思，则血以思耗。随事节之，则血得其养。”《万氏妇人科·种子章》指出：“故种子者，男则清心寡欲，以养其精，女则平心静气以养其血。”“节欲以养精”等论述对预防不孕不育症和协助治疗都很有帮助。所以治疗不孕应“先察夫妇双方有无劳伤，痼疾之属”，再以“因人而药，各有所宜”，纠其偏盛，补其不足，和其阴阳，则不孕者可孕。绝无只有一方就能遍治天下不孕症之理。故治疗时应先充分收集四诊资料，明辨病机何属，从而辨证论治，因人而药。“诸贤所论不同，要皆理之所有，宜察脉辨证论治。”
作者单位： 223300 江苏淮安，淮安市淮阴区疾病预防控制中心
(编辑：守 中)