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【摘要】 温热类温病是临床常见病，是指由不夹湿的温邪所引起的一类急性外感热病。此类温病具有起病较急，热象显著，易伤阴津，传变较快，易内陷生变的特点。本文从中医辨证角度总结出“热、毒、痰、瘀、虚”五方面病理因素相互影响、相互转化，构成了温热类温病的综合病理变化，相应地提出“清热、解毒、化痰、祛瘀、养阴”为其基本治疗原则。
【关键词】 温热病；热毒；痰阻；血瘀；阴虚
【Abstract】 The epidemic febrile diseases with warm-heat type are often seen in clinic. They are a kind of acute exopathic febrile diseases caused by pathogenic warm without damp. They are characterized by acute onset，obvious fever，deficiency of Yin，fast progress and easiness to invagination and change. I summarized that the five etiological factors： heat，pathogen，phlegm，stasis and deficiency，influenced and transformed each other and resulted in the comprehensive pathological changes of the epidemic febrile diseases with warm-heat type from the aspect of differentiation of syndromes in TCM. Correspondingly，I suggested that clearing heat，removing pathogen，dissolving phlegm，eliminating blood stasis and nourishing Yin were the basic principles of treatment.
【Key words】 epidemic febrile diseases with warm-heat type; heat and pathogen; stagnation of phlegm; blood stasis; deficiency of Yin
温热类温病是指由不夹湿的温邪所引起的一类急性外感热病，其范围包括风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、暑燥疫等多种温病，并与现代医学中具有温热特点的多种急性传染病，如流行性感冒、流行性乙型脑炎、流行性出血热、登革热、登革出血热、麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症等；多种感染性疾病，如大叶性肺炎、病毒性肺炎、急性支气管炎、化脓性扁桃体炎、败血症、感染性休克、成人呼吸窘迫等；以及其他发热性疾病如中暑、热射病、小儿夏季热、急性白血病、急性风湿热等相似。本文从中医辨证角度出发，对温热类温病综合病理变化及其治疗方法进行了较为深入系统的探讨，冀对指导临床辨证和提高疗效有所裨益。
1 温热类温病病理变化的综合分析
温热类温病多由内热阳盛之体外感四时各种温热邪气而发病。由于两阳相合，此类温病具有起病较急，热象显著，易伤阴津，传变较快，易内陷生变的特点。引起温热类温病的基本病理因素是热、毒，热毒交结又导致痰阻、血瘀、阴虚等一系列病理变化。可见，“热、毒、痰、瘀、虚”五方面病理因素相互影响、相互转化，构成了温热类温病的综合病理变化。
1.1 热的形成 温邪是温病的致病主因，温为阳邪，其温热性质显著，致病后出现发热及相关的热象，导致发热的机理主要有以下几方面：正邪相争，产热过多；功能失常，阳气郁阻；阴液亏损，阳气偏亢。温病急性期发热，主要是由于热邪致阳气升发和阳气郁阻所造成，后期发热则是因热邪致阴虚阳亢而致。
1.2 毒的形成 毒作为病因概念，是一类致病物质的总称，是各种温邪的共性，具有致病性强、发病急、病势猛、病情重、易传变、有传染性和流行性等特点；其作为病机概念，是指火热炽盛或壅聚成毒，亦称“热毒”或“火毒”，具有“温、热、火、炎”之特性。“毒”又是温病高热的主要病机，故有“热从毒生”之说。
1.3 痰的形成 痰既是温热病过程中的病理性产物，同时也是重要的致病因素，可因病生痰，也可因痰致病。温热病范畴中“痰”的形成，大致有三方面：热灼津液，酿蒸成痰；津失敷布，停聚为痰；伏饮热邪，凝结为痰。
1.4 瘀的形成 温热病过程中，既可出现宏观血瘀征象，也可表现为微观指标异常。血瘀的形成与热盛、阴伤密切相关，概括来说有四方面成因：热毒炼血为瘀［1］；津液耗损致瘀［2］；血热妄行成瘀；脏腑失调致瘀。
1.5 虚的形成 温病之虚，在病因上指内因之正虚，在病理上主要指热伤津液、阴精而致阴亏的表现。温热为阳邪，最易化燥伤阴；失治误治，亦会耗伤阴液；若素体阴虚者，感受温热之邪则更易致阴亏。
1.6 病理变化综合分析 热、毒、痰、瘀、虚五方面病理因素既可单独作用于机体，又可互相影响和转化，共同形成了温热类温病的综合病理变化。
1.6.1 热毒与痰 由于热、毒性质相似，故常热毒并称。外感热毒，火热内炽，炼液成痰。痰又最易为热邪所依附，而成温热病邪之窠巢。热踞痰中，痰热胶结。热毒亦能怫郁气机，致津液失布，聚而为痰。痰成之后又阻碍气机，气郁化火，痰助火势，火助痰威，从而使热毒更加炽盛。
1.6.2 热毒与瘀 外感热毒，热伤津液，毒闭气机，脉络涩滞，血行不畅［3］，“毒火盛而蔽其气瘀其血”；热毒煎熬血液，血少粘稠，“血受毒热，久必凝浊”；热毒伤络，迫血妄行，“离经之血必有瘀滞”，瘀血郁久，阻碍气机，气郁则化热，而为瘀热互阻之证。可见，热由毒化，瘀从毒结，热毒与血相搏必成瘀，且瘀热互为因果［4］。
1.6.3 热毒与虚 热毒侵入人体，阳热炽盛，迫津外泄，或消灼津液，煎灼营血，热越炽，津越少，阴越伤；反之，阴越伤，热亦更炽。热炽、阴伤互为因果，进而邪气内陷而生变证、逆证，形成温热病因实致虚或虚实夹杂的病理状态。
1.6.4 痰与瘀 由于津血同源，故痰瘀相关，二者同源而异类，相互影响。一方面痰可致瘀：痰浊内阻，气失健运，气滞成瘀；痰阻经络，血行不利，滞涩为瘀；饮聚成痰，液少血浓，热灼为瘀。另一方面瘀亦可致痰：瘀血内郁，气道不畅，影响了津液的正常输布代谢，凝聚成痰浊；或因瘀血停积，阻滞脉络，阻碍了津液入脉化血之路，滞留为痰浊。
1.6.5 痰与虚 液聚成痰，则入脉化血之津减少；温热病本易伤阴，痰的形成又更助热伤津。反之，阴液耗伤，热势更盛，更易灼液为痰。如此，津液与痰火相搏，正气与邪气相结，致使津液益病益虚，痰火愈聚愈多，甚至形成恶性病理循环。
1.6.6 瘀与虚 温热病过程中一旦瘀血形成，则气失升降，津失敷布，致津伤阴亏；瘀血既成，正常运行的血液则变少，则血虚阴亏；热毒又极易灼伤阴血，血液不足，血行不畅而凝滞，且阴液耗损，血变浓稠，血液伤极而成瘀，所谓“因虚致瘀”。可见，瘀可致虚，虚可致瘀，瘀复伤阴，瘀虚互虐，加重病情。总之，热、毒、痰、瘀、虚并非孤立存在，而是以热为中心，相互影响及转化。五方面病理因素相互关联，表现为热毒互结，痰热交夹，痰瘀相虐，瘀热互阻，热盛阴亏等一系列改变，由此形成温热类温病的综合病理变化。
2 治疗方法的综合设计
2.1 清热解毒法 叶天士提出了清热法在卫气营血各阶段的侧重运用：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。黄星垣则对解毒法作了明确说明：“治疗温热病宜从解毒入手。卫分证治宜清热宣透；气分证治宜清热解毒；营分证治宜解毒清营；血分证治宜解毒凉血”。清热解毒是治疗的基本大法，具体又可分为：辛凉宣散，透热解毒；苦寒直折，泻火解毒；渗利攻下，泄热排毒；行气活血，散热解毒；养阴生津，制热抗毒［5］。
2.2 化痰法 痰因热起，清热为要，主以清热化痰法。同时应重视标本同治，根据痰热留滞体内部位之不同，分别施以宣肺泄热化痰法、宽胸散结化痰法、清心涤痰开窍法、化痰息风止痉法和祛瘀通络化痰法。在应用各化痰法时，还应注意调畅气机，气顺则痰消。正如庞安时所说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦顺矣。”
2.3 祛瘀法 针对温热病过程中已成和未成之瘀，可分为直接祛瘀和间接化瘀两大类。前者指直接活血化瘀，后者则是针对成瘀的主要病机，分别施以清热化瘀、行气散瘀、攻下逐瘀、滋阴通瘀等法，以间接达到化瘀和防其成瘀的目的［6］。此外，在病程中往往还可兼见痰瘀互滞，热闭心包、瘀塞心窍，瘀阻肝脉、肝风内动等证，又当分别施以化痰破滞通瘀、清心开窍化瘀及凉肝息风化瘀等法。
2.4 养阴法 根据热邪侵犯部位及阴精损伤程度的不同，分别主以滋养肺胃、增液润肠、补养营血、填补真阴之法。不同阶段又各有侧重：邪在卫分，宜辛凉透邪保津；邪在气分，宜清热保津，甘寒生津，泻下存阴等；邪在营分，宜咸寒养阴，扶助气阴诸法；邪在血分，宜凉血化瘀滋阴。
以上诸法正是根据“热、毒、痰、瘀、虚”五方面病理因素而设。由于病理变化的复杂性，我们在治疗时亦不能单纯局限于某法，而要根据病情，灵活、综合加以运用。
3 结语
温热类温病除热毒互结外，还要考虑由热、毒导致的痰阻、血瘀、阴虚等一系列病理变化。五方面病理因素相互作用、相互影响，构成了温热类温病的复杂的综合病理变化。相应地，我们提出清热、解毒、化痰、祛瘀、养阴诸法。因此，临床只有认真分析温热类温病的综合病理变化，才能更灵活地采用多种治疗方法，更好地审因论治，以取得相得益彰的疗效。
【参考文献】
1 江红兵．温病血瘀的辨治特点．辽宁中医杂志，2001，28（3）：142.
2 万海同．论阴伤是温病热瘀证的主要病机．中医杂志，1999，40（3）：136.
3 于俊生．痰瘀毒相关论．山东中医杂志，2000，19（6）：323.
4 余林中．温病“微观血瘀”证治刍议．中医研究，1996，9（5）：4.
5 朱平．论清热解毒是治疗热毒血瘀证的重要治法．中国医药学报，2002，17（3）：171.
6 王乐平．从现代研究论温病瘀的形成及其治法特点．中医研究，1994，7（4）：44.
作者单位：300193 天津，天津中医学院温病教研室
(编辑：悦 铭)