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首页医源资料库在线期刊中华现代中医学杂志2005年第1卷第2期

熊昌源教授筋膜间隔区综合征防治学术经验探讨

来源:中华现代中医学杂志
摘要:熊昌源教授强调:对筋膜间隔区综合征的处理,关键在于早期诊断和早期治疗。在骨折诊治过程中,要特别注意伤肢的血液循环,特别强调要尽量避免发生血液循环障碍,尽量避免发生筋膜间隔区综合征(以下简称“筋室征”),如果已经发生要尽量抢救受伤肢体的关节功能。对于具体病例引起的原因是原发损伤所致还是诊治因素引起实......

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    熊昌源教授强调:对筋膜间隔区综合征的处理,关键在于早期诊断和早期治疗。在骨折诊治过程中,要特别注意伤肢的血液循环,特别强调要尽量避免发生血液循环障碍,尽量避免发生筋膜间隔区综合征(以下简称“筋室征”),如果已经发生要尽量抢救受伤肢体的关节功能。对于具体病例引起的原因是原发损伤所致还是诊治因素引起实际有时确难分辨,但目前严峻的医疗市场往往又迫使我们清楚,我们要力求清楚,谨慎处理。对晚期筋室征病例,疗效多难以满意。

  1  筋膜间隔区综合征的定义

  本征是由于四肢密闭的筋膜间隔区容积因外部压力的增加或因内容物的体积增加致筋膜间隔区内压增加而出现肢体血液循环障碍导致肌肉坏死,神经甚至皮肤过度水肿。Volkmann 缺血性肌挛缩即为筋室征由于各种原因如原发损伤或诊治因素所产生的严重的后遗症,出现肌肉缺血坏死,神经组织被纤维组织所替代[1]。

  2  本征与原发损伤

  筋室征好发于前臂和小腿,亦有报道发生于肘、膝关节和手掌等部位。熊昌源教授曾报道一组病例[2~4]21例。其中以肘部和小腿部例数最多:肱骨髁上骨折7例,其中有移位者6例,无移位者1例;小腿骨折8例均有移位,其中多发性骨折3例,伴创伤性休克者1例,前臂骨折2例,前臂软组织损伤2例,其中血友病患者1例,股骨髁上粉碎性骨折伴颅脑损伤,创伤性休克1例,肘关节脱位1例,膝关节脱位1例。

  3  本征与其他因素

  除上述原发损伤致病以外,熊昌源教授报道1例血友病患者前臂被其父轻打二下,2天后就诊时已具有本征的典型表现。有报道不少损伤可致本征,如挤压伤;长时间(过久)肢体的外部挤压;超负荷的训练、烧伤、蛇咬伤和药物动脉内注射或注射致硬化因子;用高渗盐水稀释的麻醉药做肢体区域性麻醉;胎儿在子宫内异位或脐带过度勒索致肢体缺血;还可发生于充气止血带使用的并发症和动脉造影术。任何因素导致筋膜间隔区容积减少和筋膜间隔区压力增加均可引起筋室征。当筋膜间隔区压力增高,毛细血管灌注减少,不能维持组织的有效供养,间质内压力增高超过小静脉和毛细血管之间的压力,导致细胞壁破裂和阻碍血液流动。局部组织缺血导致局部水肿,后者可致筋膜间隔区压力进一步增高。依组织不同,该恶性循环导致的缺血性坏死的程度亦不同。肌肉组织缺血4~12h即可出现不可逆性功能丧失;神经组织缺血30min即可出现异常,缺血12~24h即导致永久性功能丧失。

  4  本征与早期诊断

  前臂、小腿或肘、膝部挤压伤,尤其是肱骨髁上骨折应引起高度警惕出现筋室征的可能,急性缺血的早期诊断非常必要,因为失治即可能发生永久性功能损害。Volkmann描述本征早期表现为疼痛、苍白、麻痹和无脉。疼痛是最典型的共同体征,前臂压力、张力增大被动伸指可引起剧烈疼痛。掌侧深筋膜间隔区前方为浅筋膜间隔区,背侧为骨间膜和尺桡骨,较少有退让余地。位于该筋膜间隔区内的深层屈肌一般首先受累,因此被动伸直手指疼痛对早期诊断具有重要意义。本征若发生于小腿则早期可出现被动背伸足趾疼痛加重。但临床具体评价这一检查的诊断意义时,我们体会应该注意以下四点:(1)不能合作的儿童可能无痛也表现有痛。(2)骨折或软组织损伤较重,被动伸直手指或被动伸足趾可牵动骨折端或受伤肌肉引起疼痛。(3)小夹板固定对容纳伸屈肌群的筋膜间隔区压力相同,各区内压力升高大体一致,缺血挛缩不一定先从深层屈肌开始。(4)昏睡状态下病人对疼痛刺激反应下降。最初成为动脉供血不足或为静脉回流障碍,或两者兼而有之。若先为动脉供血不足,则可出现苍白、发凉、桡动脉搏动减弱甚至消失。若先为静脉回流阻碍,动脉搏动可能不减弱,甚至还可增强,以求将动脉血流入压力较高的筋膜间隔区,苍白、发凉可不明显。许多学者认为,本征可以不伴有主要动脉损伤。以无脉作为诊断本征的一种主要依据应十分慎重。Volkmann强调应在挛缩1h内确诊[5],我们体会新鲜损伤病人最好住院连续观察3天,不能住院者,应把观察要点详细告诉病人。多年来,我们把伤肢固定后的观察项目发给每一个病人自查,从未延误诊断。不少文献报道,采用特定器具监测筋膜间隔区压力,能提高本征早期诊断率,如微粒盐水输注技术、心导管技术等。二点分辨力有助于确定神经缺血的情况。Gelberman等[6]报道9例中4例清醒病人筋膜间隔区压力上升30mmHg时,正中神经二点分辨力超过1cm。相关的报道还有:发现随着筋膜间隔区压力增高,振动觉减低,认为256赫振动刺激可能有助于对可疑的筋室征临床评估,但其有效性有待确认。MRI可以有助于评估“肌肉的状况”,但无法提示筋膜间隔区的压力;CT有助于确定肌肉坏死的部位,但尚无证据对诊断急性筋室征的价值。我们认为:尽管影像学检查现已相当先进,但CT、MRI对本征的诊断,尤其是早期诊断看来还是难以准确判断,因此具有局限性。临床医生的临床诊查仍然是最重要的。对此症处理尚需谨防医疗纠纷

  5  本征与治疗

  熊昌源教授分析一组筋室征原发损伤的治疗,其中手法复位者8例,夹板固定者7例,石膏固定者2例,未经治疗者3例,本组1例肱骨髁上骨折伤后8h就诊具有本征临床表现,立即手法复位,缺血症状随之改善,石膏固定3周后手的功能完全恢复。多次复位,尤其手法粗糙,皮肤损伤与挤压伤、碾压伤可非常相似。本组1例肘关节后脱位,伤后26天内先后8次手法复位,均未成功,发生严重缺血性肌挛缩,上肢功能全部丧失。四肢闭合性骨折,多数病例一般无须切开复位,可采用夹板固定。开放性骨折创口小,污染轻者,经过严格清创处理,伤口不在夹板压垫放置部位,仍可采用。无论以上何种情况,凡应用夹板固定,伤肢必须血液循环好。肿胀太甚,皮肤张力高,则不宜采用。可积极采用有效措施,须待肿胀消退后再用。四肢挤压伤、碾压伤、伤肢皮肤表面完整,但皮下静脉已广遭破坏,静脉或受压、或断裂、或栓塞。尽管动脉供血尚存,而静脉回流已难,因此不宜采用。勉强采用,筋膜间隔区容积因夹板压力而缩小,伤肢持续肿胀,进行性加重,筋膜间隔区内压力升高而阻碍动脉供血,很容易招致本征。小夹板固定后发生本征的文献报道较多,有人称之为“小夹板并发症”[7]。小夹板固定后之所以容易发生本征,其原因可能为:(1)系带捆扎过紧,或当时不紧,以后肢体肿胀逐渐加重,系带没有及时随之调整。(2)夹板过长:固定肱骨髁上骨折的前侧板下端或固定前臂骨折的前侧板上端于屈肘后可像闸门一样卡压肘前动静脉。(3)绷带缠绕过紧,或当时缠绕不紧,肢体肿胀加重以后相对变紧,或伸肘位缠绕,屈肘位固定,绷带随之变紧。单纯绷带缠绕过紧亦可引起本征。熊昌源教授另报道2例石膏固定后发生本征。我们曾治疗1例儿童肱骨髁上骨折夹板固定8h发生前臂筋室征,家长感情用事,坚决拒绝接受筋膜切开减压,以致患儿伤肢残疾。Sheridan 与 Matsen[8]报道在筋室征出现的12h以内采取筋膜切开术减压,有68%的病例可以恢复正常的功能;而当手术延迟到12h以后或更长的时间施行,仅有8%的病例恢复正常功能。另外孙士锦、姚元章等[9]报道负压封闭技术治疗筋室征15例,结果15例治疗者中无死亡及并发症发生。王洪、罗怀灿等[10]报道16 例四肢骨折并发骨筋膜室综合征患者采用封闭式负压吸引技术持续治疗 7天,维持40kPa 负压。 结果 16 例筋室征患者全部得到迅速控制,肢体肿胀消退。切开减压创面肉芽生长新鲜,无一例发生创面感染。结论:封闭式负压吸引技术能迅速彻底对骨筋膜室减压,避免创面污染,工作量小,患者痛苦小。高压氧治疗本征亦即有一定疗效。

  6  本征与其他骨折并发症

  接诊多发性骨折、复合性损伤、昏迷、休克者诊治注意力集中于抢救生命,容易放松对筋室征的监视,而多数病人又不能准确反映与本征有关的痛苦,亦可使筋室征的诊断延误。筋室征晚期,在上肢凭特有畸形和功能障碍作出诊断比较容易,而在下肢作出诊断常较困难。筋室征在小腿的晚期畸形常为足下垂和爪形趾,如果足下垂明显,爪形趾可不显现。小腿骨折和踝部损伤本身可后遗踝关节跖屈性僵硬。由于两者在外观上相似,被动活动均受限,亦容易造成误诊。小腿骨折常合并腓总神经或腓深神经损伤,出现足下垂畸形,但被动活动无障碍,与筋室征不难鉴别。若本征发生在小腿后侧筋膜间室并同时有腓总神经损伤;或发生在小腿四个筋膜间室,位于前外侧筋膜间室的腓总神经或位于前筋膜间室的腓深神经受累;或发生于小腿四个筋膜间而同时合并腓总神经或腓深神经损伤。以上3种情况的畸形表现可大体相同,功能和感觉障碍差异可无显著性,有时很难作准确判断。我们曾治疗1例小腿损伤后1天经外院摄片诊断为左胫腓骨上端骨折,未经任何固定,卧床1个月,肿痛消失,伤者自己发现足不能背伸,即就诊于另一家医院,诊断为陈旧性胫腓骨上端骨折合并腓总神经损伤。伤后3个月来我院就诊,检查发现左足马蹄内翻畸形,不能被动背伸和外翻,小腿下段外侧和足背内侧皮肤痛觉障碍。考虑晚期小腿筋室征伴腓总神经受损,其腓总神经受损是由于腓骨头骨折引起还是因筋室征累及未能断定,于是决定手术探查,术中见腓总神经受压,切除腓骨头,延长跟腱和胫后肌腱,将足被动背伸,立即显现爪形趾畸形,于是延长屈长肌和屈趾长肌,畸形完全矫正。术后3天胫前肌出现收缩,7天长伸肌收缩,2周拆线出院,3个月随访腓总神经功能完全恢复。最后确诊为胫腓骨上端骨折合并小腿后侧筋室征和腓总神经损伤。膝部外伤伴腘动脉损伤者,小腿缺血,组织水肿,可出现血液循环障碍,与筋室征体征相似,一时难以迅速作出准确判断,延误治疗。我们曾经遇到1例患者,外伤后膝关节脱位,当时予手法复位,石膏外固定。6h后出现明显水肿,肤温、肤觉、肤色改变,足背动脉搏动消失,急诊手术探查腘动脉,发现腘动脉离断,予以吻合。12h后患肢血液循环无明显改善,出现筋室征,再次手术,予筋膜切开,彻底减压,病情得以缓解。

  7  本征与中医药治疗

  《内经》记载:真脏所藏之神,在脏为肝,在体为筋。所谓“神”是指生理功能。肝之合筋也,肝藏血,血养筋,故称为肝生筋。肝气虚损则筋力减弱,筋伤则内动于肝。肝气热,胆泄口苦,会使筋膜失去滋养而产生筋缩无力。不少痿证采用滋肝养血法,疗效明显。肝气旺者,方中加用柴胡疏肝解郁,更能发挥功能[11]。肾主骨,筋附于骨,肝肾同源,肝肾并治是临床常用之法。脾主运化,水谷之精气输布于肝,肝血濡养于筋,故调和肝脾亦为治筋之法。隋·巢元方《诸病源候论·腕伤初系缚候》记载:“夫腕伤重者,为断皮肉、骨髓,伤筋脉,皆是卒然致损,故血气隔绝,不能周荣,所以须善系缚,按摩导引,令其血气复。”筋的灵活力要依赖气血的濡养。“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”有些文献曰,筋痛系无血滋筋之故;欲筋之舒,在于和血。和者,即既要养血,又要活血,《伤寒论》芍药甘草汤加益气药,效果较佳。因气为血帅,气血充沛,筋与骨节即能发挥正常功能。传统小针刀治疗腰骶部筋室征也有一定疗效,吴明霞、李俐等[12]报道治疗结果本组15例腰骶部筋室征患者,以小针刀按特定手术方式行减压术1次,术后经1~3天的休息,均感腰骶部急性疼痛逐渐减轻、消失,恢复正常生活状态。

  (本文为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作系列总结之一,接受国家人事部、卫生部、中医药管理局和湖北省卫生厅的管理和资助。)

  【参考文献】

  1   Mark.T.Job. Compartmental Syndrome and Volkmann Ischemic Contracture Camplells Operative Orthopaedices: 英文/(美)卡内尔主编.第9版.北京:科学出版社,2001,3661-3663.

  2   熊昌源,尹晓光.筋膜间室隔区综合征病因分析.中国骨伤,1995,增刊:2-3.

  3   熊昌源,尹晓光.筋膜间室综合症误诊原因讨论(附21例报告).临床误诊误治,1995,8(1):12-13.

  4   熊昌源,尹晓光.夹板固定并发筋膜间区综合症的预防.中国骨伤,1995,8(4):33-34.

  5   过邦辅,孙建民译.骨与关节损伤(上册).上海:上海卫生出版社,1958,57.

  6   Gelberman RH, Zakaib GS, Mubarak SJ, et al. Decompression of forearm compartment syndrome. Clin Orthop,  1978,134:225.

  7   罗安民.小夹板并发症.中医骨伤科杂志,1987,(1):49.

  8   Sheridan GW, Matsen FA. Fasciotomy in the treatment of acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg,1976,58-A:112.

  9   孙士锦, 姚元章. 负压封闭技术治疗骨筋膜室综合征. 中国修复重建外科杂志,2004,2:163.

  10  王洪, 罗怀灿, 杨述华,等. 封闭式负压吸引技术治疗四肢骨筋膜室综合征. 中华创伤骨科杂志,2003,4:342.

  11  丁继华.伤科集成.北京:人民卫生出版社,1999,148.

  12  吴明霞, 李俐. 小针刀治疗腰骶部骨筋膜室综合征15例. 福建中医药,2001,3:13.

  作者单位: 430061 湖北武汉,湖北省中医院(湖北中医学院附属医院)

  (编辑:宋  冰)

作者: 叶劲林吉良李浩刘奎
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