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金匮肾气丸为六味地黄丸基础上加温阳之桂附二品，也称桂附八味丸。其方意源于阴阳互根之理，所谓“善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷。”故用六味地黄丸滋补肾阴，用肉桂、附子温补肾阳，则能补水中之火，温肾中之阳。
1 用方心法
“虚劳腰痛，小腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”。《金匮》用其治肾虚腰痛、消渴，后世医家注解甚多，喻嘉言之言尤为精妙：“《金匮》用八味丸治脚气上入，少腹不仁者。脚气即阴气，其虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，则因过劳其肾，阴气逆于少腹，阻碍膀胱气化，小便不能通利，故用之以收肾气。其短气有微饮者，饮亦阴类，阻其胸中之阳，故而短气，故用之引饮下出，以安胸中也。消渴病，饮水一斗，小便亦一斗，此肾气不能摄水，小便恣出，源泉有立竭之势，故急用以逆折其水也。夫肾水下趋之消，肾气不上升之渴，非用此以蛰护封藏，蒸动水气，……后人谓八味丸为治消渴之圣药，得其旨矣”。可知凡肾气不足所致的腰痛、肢冷、水肿、小便不利或频数、消渴、咳喘、心悸、眩晕等病，皆可随症选用。笔者在临床中发现，用好此方辨证是关键。而怎样辨证呢？笔者认为，内伤杂病最好选用脏腑辨证，而在运用脏腑辨证之前，先以八纲辨证，分清阴阳、表里、虚实、寒热，则用方不致大谬矣。其次，进行脏腑辨证，以肾系疾患为例，须先熟知肾的各种生理功能，如肾藏精，肾主水，主纳气，在志为恐，在液为唾，在体为骨，主骨生髓，其华在发，在窍为耳及二阴。了然于心，结合肾系疾患的各种病理临床表现即可推断出肾脏气血阴阳失常所致各种病症的发生机理，从而辨出其为肾气、肾阴、肾阳或阴阳亏虚，而对证选方，自能获效。
2 验案举例
验案1，患者，男，72岁，就诊于1982年5月7日，病者有高血压病史10年，血压在160～190/100～110mmHg之间，长期用心痛定、复方降压片、利血平等药治疗，血压始终无明显下降。近半年来，病人觉精神萎靡不振，头目眩晕欲仆，倦怠乏力，形寒肢冷，夏日仍穿棉袄，口渴喜热饮，饮水不多，口淡无味，不思饮食，心悸、怔忡，小便短少，夜尿频，舌体胖大苔白而润，脉沉而细。辨证：肾气亏虚，冲气上逆。治法：补肾益气，平冲降逆。方药：金匮肾气丸合苓桂术甘汤，制附片30g，桂枝15g，茯苓30g，泽泻15g，丹皮15g，熟地15g，怀山药30g，山茱萸15g，炒白术30g，怀牛膝15g，炙甘草10g。 水煎服，患者服药5剂后，诸症明显减轻，尤其是畏寒肢冷几乎消失，如常人穿衣，又服药10剂后，改用复方降压片1片，1日3次，维持血压140/80mmHg左右。
按：原发性高血压多为肝肾阴虚，肝阳偏亢所致，治疗多以滋水涵木，平肝熄风为法，但要注意阳虚高血压也偶尔可见，因温药可助阳升压，故必须慎于辨证，须掌握阳虚的辨证要点，病人常有全身性虚寒，兼有眩晕便溏、浮肿等症，舌质青淡，舌苔白滑，脉沉细，而辨证确属阳虚，则非温降莫效。温降高血压，可加用怀牛膝引药下行，桂枝易肉桂，可起平冲降逆之功，可能有些人会问，是否可和平肝潜阳药合用，这显然违背中医辨证施治的原旨，其效当然不好，甚至会起反作用，这就是我们为什么要说，中医要有效，辨证是关键之意。
验案2，患者，女，45岁，工人，1993年11月20日初诊，有慢性肾功能不全病史3年，继发肾性贫血，Hb 6～8g/dl，肾性高血压，服用卡托普利25mg，每日3次，哌唑嗪1mg，每日3次，血压140～160/90～100mmHg，相对较为稳定，BUN 15～18mmol/L，Ccr 300～400μmol/L，也较为稳定，院外服中药治疗，2周前因受凉而致肺部感染，致血压升至200/120mmHg，无尿，BUN 32mmol/L，Ccr 800～1000μmol/L，住院抗炎，静滴苄胺唑啉降压及其他对症治疗2周，肺部感染已痊愈，但血压须靠静滴苄胺唑啉才能维持在150/90mmHg，少尿，每日400ml左右，BUN 20mmol/L，Ccr不低于800μmol/L。主管医生劝其透析治疗，因经济原因而拒绝，而找我求治，就诊时症见神志萎靡，颜面白、面目浮肿，畏寒肢厥，裹以衣被、心累、短气、动则难续，口淡无味，呕恶清水口涎，不喜饮，饮食少思，腹胀，食入则甚，大便稀溏，小便色白短少，下肢水肿按之如泥，舌质青淡，苔白厚腻，脉沉而细，辨证：脾肾阳虚、水湿内停。治法：温补脾肾，引水下行。方药：济生肾气丸+理中汤：制附片30g，桂枝15g，茯苓30g，泽泻30g，丹皮15g，生地30g，怀山药30g，山茱萸15g，党参30g，炒白术30g， 干姜15g，怀牛膝15g，车前草30g。 服药1剂后，尿量开始明显增多，每日1000～1500ml，血压立即下降，停用苄胺唑啉，以心痛定10mg，每日3次，哌唑嗪1mg，每日2次，可使血压控制在120～140/70～80mmHg，服药5剂后，全身水肿消退，饮食基本正常，BUN降至10mmol/L，Ccr降至180μmol/L，停止输液，再服15剂，BUN、Ccr降至正常，Hb升至9.2g/dl，好转出院。出院后每月服此方10～15剂，直至2001年因急性肾盂肾炎致肾功能严重损害，Ccr 1200μmol/L，服中药无效，而转为腹透治疗。
按：肾衰一病，既重又危，而其证往往虚实难辨，水火难分，阴阳难判，正如《医家必读》所说：“大实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤”，因此，辨证十分重要，而肾衰一疾以大虚为主，更有虚实夹杂之证，治则当大补不足，损有余，治本为主，兼以治标。如该病人一派脾肾阳虚之证，必宜温补脾肾为主，又有水湿内停之标实证，故加牛膝、车前草、倍茯苓、泽泻以利水下行，而获显效。
作者单位： 610071 四川成都，成都中医药大学附属医院急诊科
(编辑：秋实)