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六味地黄丸出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，由张仲景金匮肾气丸化裁而来。主治小儿肾阴不足，虚火内生之证。后世广泛应用于临床各科，凡属肾阴虚弱所生诸证，均获良效。余临证十年，今择数则医案，以作引玉之用。
1 病例举隅
1.1 早晨剧烈头痛案 患者，女，50岁。1994年3月10日初诊，自述近3个月以来，每日自晨起至中午，自觉头痛、头昏，伴有轻微眩晕，至午后则好转、口干、微苦，手足心夜间发热，精神疲乏无力，近7、8天以来，早晨头痛加剧，每发则抱头乱跑，不能自定，故来求诊。刻诊患者神清略显烦躁，舌质淡红、苔薄，两脉细数，左脉兼弦。血常规化验白细胞8×109／L，血红蛋白120g／L，克氏征(-)，布氏征(-)，中医诊断：头痛，证属肝肾阴虚，龙雷之火上攻清窍。以六味地黄汤为主：生地黄20g，熟地黄20g，山药15g，山茱萸20g，牡丹皮10g，茯苓6g，泽泻6g，生龟甲30g(打碎先煎)，龙骨30g(打碎先煎)，天麻20g，钩藤15g，水煎服，每日l剂，两煎药汁相合，分3次服。共5剂。1994年3月1 6日二诊，患者诉头痛大有好转，疼痛发作时已能忍受，不乱跑矣。效不更方，前方加女贞子20g，黄精20g，阿胶10g，生鸡子黄2枚，童便一小盅为引，5剂。三诊1994年3月22日，述头痛已愈。微觉疲乏，稍有口干，继予六味地黄汤合生脉散10剂以善后，随访病愈，患者欣喜。
1.2 外伤头痛，脱发白发 患者，女，36岁，1995年2月10日初诊。自述4年前被人以砖头砸伤头顶部，当时被救治过后，无甚妨碍。但近3年来每到 二、三月间，头顶内疼痛犹如针刺、稍有头昏、心烦易怒、顶部头发脱落稀疏，周围头发变白。诊脉细数无力，寸脉稍弦，余无不适。诊断为： (1)外伤头痛(脉络瘀阻，神气失畅)；(2)脱发白发(肾阴亏虚，血不养发)，治当滋养肝肾、通络活血。方选六味地黄汤合二至丸。处方：生地黄15g，熟地黄15g，山茱萸20g，牡丹皮10g，山药15g，茯苓5g，泽泻6g，女贞子20g，旱莲草20g，龟甲15g(打碎先煮)，生龙骨20g，全蝎 8g，蜈蚣3条(瓦上焙，研末冲服)，红花5g，丹参 10g，水煎服，每日l剂，分2次服。5剂。二诊1995年2月16日，患者述头已不痛，头昏，心烦亦除。仍宗前方加童子小便一小盅为引，再服10剂。3月10日来诊述某日晨梳头时发现原来发脱之处，生新发如细绒状，白发亦黑。故再来诊治。处以六味地黄丸5盒以调理之。
1.3 视物模糊 患者，女，35岁，初诊2003年6月15日。述视物模糊已2个月，伴有失眠、头昏、白带色黄，质稀量多。刻诊：双侧眼胞不红不肿，睑眩无赤烂，白睛无血丝，瞳神无残缺，左脉虚数兼浮，右脉沉细。诊断：视瞻昏渺(内障眼病)，证属肝肾阴虚，兼有风热上扰。治当滋养肝肾，疏散风热。方选六味地黄汤加味：生地黄20g，山药10g，山茱萸10g，茯苓9g，泽泻9g，女贞子 10g，生石决明20g(打碎先煎)，酒炒黄芩9g，密蒙花 10g，蝉蜕6g，僵蚕9g，薄荷9g，车前子10g，茺蔚子10g，水煎服，每日1剂，两煎药汁相合，分3次服，共3剂。2003年6月20日二诊，述刚服完2剂药，视物已清晰，白带亦少了。诊脉已平和，因失眠较久，故索方继续2周治疗，予六味地黄丸及安神补心丸调理。
1.4 少女月经不调 患者，女，16岁。1997年9月5日初诊，自述14岁月经初潮，量少色淡，但无规律，或20天一行，或40天一行。少腹及腰部酸困疼痛，到处调治(据云以活血药为主)，收效甚微。诊见：患者体瘦，舌质淡红，脉细数，左手兼弦象。因思刘河间有云：“妇人童幼天癸未行之间皆属少阴，已行皆属厥阴”，遂诊断为：月经先后不定期。证属：肾虚肝郁。治当滋肾疏肝调经，易六味地黄汤为主方。生地黄20g，熟地黄20g，山茱萸15g，山药10g，女贞子10g，旱莲草10g，茯苓6g，泽泻6g，桑寄生15g，龟板胶10g(烊化)，薄荷6g(后下)，醋炒柴胡6g，丹参9g，5剂，水煎每日1剂，分3次服。1997年9月10日二诊时述，月经已来，量稍多于前，腰腹酸痛减轻，后每个月经周期中间服药10剂，共3个月，期已定矣，量正常，疼痛轻微。
2 讨论
异病同治是辨证施治的实质，也是中医的最大特点和优势。有斯证，用斯方，处是药，临证加减，活泼泼地如珠走盘。案1至案4，病虽异，但病机同属肝肾阴虚，故同宗六味地黄汤。其中案l为肝肾阴虚龙雷上攻所致的头痛，故重用龟甲、龙骨、鸡子黄、阿胶、童便、天麻等以滋真阴，潜肝阳，熄肝风，招抚龙雷。案2属外伤头痛，病久人络，络脉瘀阻，头痛兼白发脱发，故用六味地黄汤补肝肾之阴血以治本，配以红花、丹参、全蝎、蜈蚣以搜剔活络，去络中死血之瘀滞而治标。从而达到肾阴得补，血络得通，瘀去新生之目的。案3肝肾阴亏，上承不足，招致风热害目。故配以密蒙花、茺蔚子、车前子、酒炒黄芩、蝉蜕等疏散风热。则风热得散，阴精上注，目自明矣。案4肾虚肝亏，月水不足，肝不疏泄，故前后不定，故以六味地黄汤以补肝滋肾，更以桑寄生，丹参、醋炒柴胡、薄荷舒展肝气，而奏调经之功。
综上所述，六味地黄汤的主治病机为肾阴亏虚，凡内外妇儿各科病证，病机相投者，放胆投之，定能效如桴鼓之应，可见经方之所以能历千年而不变，并能对临床实践起到根本性的指导作用，关键在于它的真理性，张仲景组方之严谨，钱氏化裁之灵活，堪称万世楷模。
作者单位：748200 甘肃渭源，渭源县莲峰中心卫生院
(编辑：李 木)