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温胆汤方出唐·孙思邈之《备急千金要方》，由陈皮、竹茹、茯苓、甘草、枳实、半夏组成。具有理气化痰、清胆和胃之功效。每用于临床的胆胃不和、痰热内扰之证，即虚烦不眠，或呕吐、或呃逆痰多、脘闷、眩晕、或癫痫神呆、或惊悸不宁等诸症。又治温热暑湿邪留三焦。
1 临证特点
1.1 治疗病症 本方最先见于《千金方》，“治大病后，虚烦不得眠，属胆寒者。”原方中无茯苓。陈言在《三因极一病证方论》中则加茯苓，并释之曰：“心虚胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，触事易惊，或梦寐不祥，或短气悸乏，或自汗，并主之。”其治疗之要点在于：“气郁生涎，涎与气搏。”气滞化痰则百病生焉。如胃炎之呕吐、呃逆、痞闷，心悸、胆怯、夜烦不寐、或噩梦纷扰之神经官能症，诸如眩晕耳鸣、头痛、胁胀痛、癫痫等症均可加减治疗。蒲辅周老先生在医案中仿十味温胆汤法、广州邓铁涛教授于此方加丹参、党参为基本方，治疗冠心病取得良好的疗效。
1.2 温胆汤在清代以前多用于内科杂病的治疗，自叶天士《温热论》问世后，始广泛用治时邪 叶氏云：“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，如温胆汤之走泄。”其“走泄”可为温胆汤之魂，“走”者辛宣流动，舒展气机也，如方中的半夏、陈皮；“泄”乃两义，既“降泄热邪”、“渗泄湿邪”，前者如竹茹、枳实之寒，后者如茯苓之淡。盖三焦乃决渎之官，水道出焉，又为元气之别使，身中气机上下出入之道路，且少阳相火又流行三焦，故三焦受邪，多有气滞、水停、热郁之病机，是故叶氏用走泄之品以分消其上下之势也。
对本方“温胆汤”方名及方义的自古认识：张秉成《成方便读》中释之为：“夫人之六腑，皆泻而不藏，唯胆为清净之腑，无出无入，寄附于肝，又与肝相为表里。肝藏魂，夜卧则魂归于肝，胆有邪，岂不波及于肝哉？且胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能遂其生长发陈之令，于是土得木而达者，因木郁而不达矣。土不达则痰涎易生，痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状。此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜，和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆胃甲木，常欲其得春气温和之意耳。”盖张氏认为，其病因病机为胆虚木郁而生痰，方中未用温胆之药，对温乃据五行作解。
罗东逸《医宗金鉴》：“命名温者，乃谓温和之温，非温凉之温也。”
王晋三《古方选注》中说：“温胆汤，隔腑求治之方也。热入足少阳之木，胆气横逆，移于胃而为呕，苦不眠，乃治手少阳三焦，欲其旁通胆气，退热为温，而成不寒不燥之体，非以胆寒而温之也。”释退热为温。
陈修园《时方歌括》对其进一步解释：“热除痰清而胆自宁和，即温也。温之者，寒凉之也。”其释温为清。
1.3 温胆汤的加减应用
1.3.1 黄连温胆汤 方出《六因条辨》，乃温胆汤加黄连而成。主治以上诸症偏于热重者，兼有陷胸泻心之义，舌黄胸痞者宜之。
1.3.2 蒿芩清胆汤 乃后世医家俞根初加青蒿、黄芩、碧玉散而成。有仿小柴胡汤法之义，主治温热暑湿，邪在半表半里。
1.3.3 涤痰汤 方出《奇效良方》，乃温胆汤加胆南星涤痰、石菖蒲通窍、人参益气而成。功能涤痰通窍，主治中风中痰、眩晕昏厥，亦治痰气上逆为眩，及癫痫等诸症。中风起病急骤者，多因风、火、痰三者交炽所致，故喻嘉言曰：“此症最急，此药最缓，有两不相当之势。审其属实，用此汤调下牛黄丸，审其属虚，用此汤调下二丹丸，庶足开痰通窍。”然二丹丸亦王道之药，用之效微也。余于临症治痰气上逆眩晕效佳，无痰不作眩。然人参用之宜慎，吾常去人参而加天麻上行止晕，白术补脾除湿化痰。仿半夏白术天麻汤之义。若头痛可加蔓荆子以止痛。
1.3.4 加味温胆汤 《伤寒直指》中在“不得眠”记载：太阳病后，虚烦不眠，此胆寒也。茯神二钱，人参二钱半，枣仁、半夏各钱半，枳实、陈皮、甘草各一钱，竹茹一团，生姜三片。若内热心烦，倍黄连、麦冬。口燥舌干，去半夏加麦冬、花粉、五味子。有表热未清，加软柴胡。内虚，大便自利，去枳实加白术、茯苓。心烦内实，加山栀。一方无茯神、枳实，入茯苓、当归、黄连、生地、柴胡、白芍，以治内有热邪。
1.3.5 十味温胆汤 《伤寒直指》载有：半夏、枳实、陈皮各二钱，茯苓钱半，远志、枣仁、熟地、人参、五味子各一钱，甘草五分，姜三片，枣一枚。
2 临证实用
2.1 头痛 患者，女，年七十岁余，1994年11月8日，以头痛数日，服药无效来诊。查：该老妇头痛而重、呃逆，口干纳呆，胁肋胀痛，胸闷，舌尖红，苔白腻，脉弦数。辨证为痰热内扰、脾失健运之证。故投以：半夏20g，竹茹30g，陈皮15g，茯苓15g，甘草10g，枳实15g，白术20g，川芎15g，石菖蒲20g，菊花20g，胆南星15g，蔓荆子15g，3剂水煎服。药尽剂而效显，遂投6剂而愈，追访无复发。
按：痰浊上蒙清窍，经络阻塞，清阳之气不得舒展，故头痛而重，痰阻胸膈，脾之气机不利，胃失和降，则胸泛呃逆、纳呆、胸闷。苔白腻，舌尖红，脉弦数。故以温胆汤理气化痰、清胆和胃，以川芎、蔓荆子、菊花头痛要药，散风清热、通络止痛。辅以胆南星清热化痰；石菖蒲醒脑通窍。药证和拍，其疾自愈。
2.2 失眠 患者，女，60岁余，以失眠、眩晕、恶心、心悸易惊来诊。查：其梦以噩梦为主，眩晕而呕，口苦心烦，舌苔厚腻，胁肋胀痛，肩胛处刺痛而似负重物。脉细数而滑。因其以噩梦居多，且左右肋胀痛，背沉，为胆气虚也；况呃逆、眩晕、五心烦热为其脾胃不和、痰热扰心之证。故治以黄连温胆汤加味。竹茹20g，枳实15g，茯苓20g，陈皮15g，半夏15g，甘草10g，黄连10g，石菖蒲15g，夜交藤30g，当归15g，煅龙骨、牡蛎各30g，知母15g，地骨皮15g，炒枣仁20g，远志15g。3剂水煎服，药后症减，前后计12剂而愈。
按：痰热扰心，心神不宁，故失眠、心烦不宁、噩梦纷扰；痰热中阻，胃失和降，则胸脘痞闷，呃逆；痰热阻遏，清阳不升，则头晕目眩口苦；苔黄，脉细滑而数，亦为痰热之象。应投以黄连温胆汤，方中黄连苦寒清热以降心火，知母、地骨皮滋阴清热除烦，竹茹、甘草、陈皮、远志祛痰安神，龙骨、牡蛎平肝息风镇心安神，石菖蒲、半夏、枳实化浊安神，当归、夜交藤、远志、枣仁补血养心安神。综观全方化痰清浊和胃，养心补虚安神，攻补兼施，调达上下，和畅气机，柔肝息风，故在临床中为余治疗失眠、忧郁等诸证首选之方剂。应用得当诚有捷效。
清·林佩琴在《类证治裁》说痰论中有“从痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在肾则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变化百端，昔人所谓‘怪病多痰’”。所以，在临证时对痰湿的治疗，不失是对疑难怪病治疗的有效手段之一。而脾则为生湿化痰之源，后天之本。温胆汤则可理气化痰、清胆和胃。是余常用治胃痛、呃逆、不寐、眩晕、头痛等病的有效方剂。
作者单位：1 134000 吉林通化，通化市卫校
2 134100 吉林通化，通化市妇幼保健院
3 134106 吉林通化，通化县东来卫生院
(编辑：宋 冰)