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张仲景的《伤寒杂病论》以六经分证外感热病，以脏腑论治内伤杂病，创立了六经脏腑辨证体系。疾病的发展最终归属脏腑的病变。作为先天之本的肾脏，在疾病发生发展过程中其证危重、病变复杂。“穷必及肾”，不论外感热病还是内伤杂病，最后均累及肾脏。因此仲景十分注重肾病证治，在《伤寒论》立少阴专篇论述；《金匮要略》则散论诸病中。本文试就《伤寒杂病论》中肾病证治略作探讨，敬请斧正。
1肾病证候
《伤寒论》281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。指出了肾病的主脉主证。因阳气虚弱鼓动无力故脉微；阴血不足充盈脉道故脉细；阳虚阴寒内盛呈现精神萎靡不振，神志恍惚昏沉的“但欲寐”状态。此条提示的为肾病危重之主脉证。由于感邪方法不同，个体素质差异，肾病诸证病变复杂，但仲景根据肾病发生发展中阴阳虚实状况而提纲挈领，分为四类证候。
1.1阳虚阴盛证本证多见于疾病末期或病邪直中脏腑之时。此乃阳气衰微阴寒内盛所致，是疾病危急阶段。主要表现为：无热恶寒，身重呕吐、下利清谷、四肢逆冷、精神疲惫、小便不利、舌淡苔白脉沉微（287、317、314、389），此为肾阳衰微，机体功能极度低下，若不急救回阳，鼓动肾阳，容易出现亡阳。临床中一般见于疾病晚期心衰、肾衰等病证。
1.2阴阳虚弱证 此类多见于杂病之误治失治，或病久而累及肾脏，肾阳受伤，日久阳虚及阴，阴阳两虚。但以肾阳虚为主。肾阳虚弱、肾气不足，机体不得温煦，气化不行，常见于《金匮要略》中虚劳、奔豚、消渴、转胞及失精诸证。
1.3虚中夹实证此类见于肾阳虚弱气化不行，水津代谢失调而致诸证。《金匮要略》中肾虚水泛、内停心下之水肿之证；肾阴不足，阴虚火旺之“心中烦不得卧”（303）少阴热化证；肾阳虚不化水，水热互结阴伤之小便不利（319）证。
1.4肾实证本证多因外邪侵入或阻滞肾经，或湿热下注，或燥热内结而因湿、热、瘀、寒所致病证，见于《金匮》之中肾着、女劳疸及《伤寒论》少阴兼阳明证（310）。
2肾病治疗
张仲景对肾病证治的论述颇为详细，在肾病治疗上既注重肾虚危重一面，又看到肾虚夹实及肾实的一面。提出对阳衰阴盛以直补回阳，使阳气振奋，肾气通利而救逆，对一般肾虚阴阳不足，以益阴助阳为法，尤注重以后天益养先天，对肾实诸证，在祛邪之中又佐以益肾之品，或扶正祛邪，或祛邪扶正。治疗中，仲景充分注重照顾肾脏生理特点，并创立了阴中求阳之法，所举方药仍用于临床，其治疗各法略述如下。
2.1急救回阳法此法用于亡阴亡阳危重诸证。因阳衰阴盛，或格阳于外，或戴阳于上而见吐、利、逆、寒等证，以四逆汤为代表方，以急救回阳，以姜、附为主药，干姜温中散寒，附子温肾回阳。“生附子、干姜彻上彻下，开辟群明，通阳归舍，交结十二经，为斩旗夺关之良将……”（长沙方歌诀）在四逆汤基础上，依病证不同具体加减。若阴盛格阳于外之面赤，身不恶寒，脉微欲绝者（317）重用姜、附名为通脉四逆汤，用大辛大热之品以破阴逐寒宣通内外。若见吐下突止，乃阳亡阴竭，加猪胆汁名为通脉四逆加猪胆汁汤（389）益阴和阳。若阴盛戴阳于上见下利面赤（315）乃阴盛于下不得温煦。当以四逆汤去甘草加葱白名白通汤宣通上下，解除格拒。若汗吐误治见恶寒、脚挛急、手足冷、烦躁者，乃是汗下太过，阴虚及阳致阴阳两虚，当以茯苓四逆汤（69）回阳益阴。若太阳病汗下太过，虚阳外脱见脉沉，无大热，烦躁不得眠者（61），以干姜附子汤急救回阳，四逆汤去甘草之缓，用姜附单刀直入。一次服用药力更强，其救阳之力较四逆汤为上。以上诸方均为四逆汤基本方化裁加减。临床上用之抢救虚脱或休克等证，颇见奇效。
2.2滋阴助阳法仲景对一般肾虚诸证，主张以益阴助阳之法，以肾气丸为代表方，创立了千古补肾法门，特别是阴中求阳法，备为后界推崇，这是仲景据肾脏生理功能特点而创立的。肾内藏阴阳，肾阳上蒸，肾水下渗，一升一降，维持人体气化及水液代谢平衡。方中以地黄、山药、山萸三味补肾益脾固肝，以填精养血益阴，谓之“三补”。以茯苓、泽泻、丹皮益阴渗利疏通谓之“三泻”，达到益阴之功；用桂、附蒸精化气，益阴助阳，从阴中求阳，使肾阳升腾。后世张景岳受此启发而提出阴中求阳，阳中求阴治疗方法，并创制了左、右归饮（丸）。张仲景在《金匮》中运用肾气丸主要有四：（1）肾虚不固下消证，因阳虚上不能蒸津以润，下不能化气摄水故见“饮一斗小便一斗”以肾气丸恢复蒸津化气之功则消渴自解。（2）妇人转胞症，因肾虚膀胱气化不利，肾气丸振奋肾阳，气化复常则“但利小便则愈”。（3）饮症：阳虚水泛心下故见“短气”以“肾气丸养阳气以化阴”（尤在泾）温肾水化则饮去。（4）虚劳：见腰痛、小便不利，少腹拘急乃阴阳俱虚，肾气丸助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气。肾阳振奋则诸证消失。与肾气丸类似还有治疗下焦积水：上焦躁热之小便不利症之栝蒌瞿麦丸。方以瞿麦利水渗湿消下焦积水；栝蒌根生津止渴，炮附温阳，茯苓渗水，使津蒸水下，乃为肾气丸之变制。仲景运用小建中汤治疗虚劳之“少腹满”、“梦失精、手足热”之阴阳两虚证，提出了以后天补先天，补脾以益肾之法，阴阳俱虚，不能以寒治热或以热治寒，“欲求阳气之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中”（尤在泾语）以“建中土灌四旁”中气四运，从阴引阳，从阳引阴，而阴阳协调则虚劳证消，肾水奔豚之桂枝加桂汤因汗后心阳不足，肾水之泛，以通阳之法而益心阳以制肾水，则奔豚自止，另外《金匮》中天雄散治“男子失精，腰膝冷痛；治阳虚烦躁之桂枝加龙牡汤均是益阴助阳方法的应用，临床中对肺气肿、肝腹水、肺心病、慢性肾炎、糖尿病、尿崩症、肾病综合征等病均可依本法治疗。
2.3益肾祛邪法益肾祛邪法，用于治疗阳虚水湿内停、外邪犯肾及阴虚火旺诸证。
2.3.1温阳利水法主治肾阳虚弱，水湿泛滥而腹痛、小便不利、四肢沉重、水肿证（316），乃阳虚水湿不化所致，以真武汤温阳散寒而利水气。临床用于治疗肾性、心性以及营养不良性诸水肿等。
2.3.2滋阴利水法主治肾虚水热互结，水气不利证，见小便不利短赤，咳呕下利，心烦不眠，以猪苓汤滋阴利水清热，临床可治疗急、慢性肾炎而小便不利者。
2.3.3滋阴降火法主治少阴热化证，见心中烦，不得卧、口燥咽干、舌红少苔、脉沉细数（303）。乃阴虚火旺，以黄连阿胶汤育阴清热降火，临床多用治疗失眠，心悸等。
2.3.4温阳解表法主治少阴兼表证，见少阴病反发热脉沉者（301）以麻黄附子细辛汤温经扶阳解表，临床多用治疗肾虚外感证。
2.4泻肾法自宋代钱乙“肾主虚无实也”之说后，许多医家多偏肾虚之论，治则唯补是法。很少论及肾实之证，早在《灵枢·本神》有“肾气虚则厥实则胀”记载，仲景也注意到肾实之证，并以“泻其有余”为法而立泻肾之则。
2.4.1温经散寒法主治肾着证。乃因寒湿痹阻肾腑“其病不在肾之中脏，而在肾之外府”（尤在泾）症见腰冷如坐水中，身重、不渴小便利。以甘姜苓术汤散寒渗湿、补土制水，临床治疗风寒湿痹，肾虚腰痛、妊娠水肿等证。
2.4.2清利湿热法主治肾与膀胱湿热证。见小便不利、尿痛、少腹急痛、血淋、膏淋等以蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤以益肾健脾，利湿散瘀。临床多用于治疗热淋、血淋等。
2.4.3除湿消瘀法主治肾中瘀热之女劳疸，证见膀胱急、少腹满、身尽黄、大便黑、足下热、额上黑者，以硝石矾石散除湿去瘀。
2.4.4急下存阴法主治少阴兼阳明证。乃肾阴不足、肠道燥实。土实水竭见咽干口燥、腹胀便秘或热结旁流。以大承气汤急下存阴。临床对尿毒症、肾炎见便秘者可用之。
另外，少阴呕吐之茱萸汤证及虚寒下痢桃花汤证均属泻肾治疗方法。
3治疗禁忌
肾病偏虚，尤以肾阳、肾阴及阴阳两虚多见。治疗以补虚为主，一般不主张乱用汗、下之法。《伤寒论》286条云“少阴病、脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚、尺脉弱涩者，复不可下之”阳虚不可汗，汗则亡阳，阴虚不可攻下，误下更竭其阴（284）。但禁下、汗之法，应具体分析，若见肾虚本证不可汗下。“少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗”（285），若兼有表证，或夹燥热，可采用温阳发汗或急下存阴之祛邪调肾法。
4小结
综上所述，张仲景《伤寒杂病论》中对肾病的证治论述比较完整。尤其肾病治疗中求阳法及培中补肾法对后世具有很大影响。其治疗原则及方药仍指导着临床，因此，对张仲景的肾病证治值得进一步深入、细致的探讨。
作者单位：442500 湖北郧县,郧县人民医院