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类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis,RA)是一种以关节周围组织的非感染性炎症为病变特征的慢性全身性自身免疫性疾病,常为对称性,呈慢性过程,发作与缓解交替,对人体损害大,致残率高。RA属中医学之“痹证”、“历节”等范畴,近年来,中医药治疗RA取得了明显进展,现综述如下。
1辨证论治
RA患者临床表现复杂,运用辨证论治的思想针对性地指导治疗是取得临床疗效的关键。按病因病机分型论治：杨大赋［1］将本病分为三型论治：（1）寒湿型：治宜温经散寒，祛风胜湿。当归四逆汤合小活络丸加减：当归、桂枝、通草、地龙、制胆南星、乳香、没药各10g，白芍15g，制川乌6g，大枣10枚。（2）阴虚湿热型：治宜育阴祛湿、通络止痛。猪苓汤合桂枝芍药知母汤加减：猪苓、阿胶（烊）、滑石各15g。（3）正虚邪恋型：治宜补肝肾、活血通络。阳和汤加减：熟地、淫羊藿、当归各15g，白芥子、麻黄、地龙、鹿角胶（烊化）、川芎、桂枝、桃仁、红花各10g，制川乌6g。郭会卿［2］依据娄老理论将痹病分为3型论治：（1）风湿热型，治则:清热解毒、疏风除湿、活血通络。娄氏清痹汤：忍冬藤60g,败酱草30g,络石藤30g,青风藤30g,土茯苓30g,老鹳草30g,丹参30g,香附15g。（2）风寒湿型，治则:祛风通络、散寒除湿、活血养血。娄氏通痹汤:当归18g,丹参18g,鸡血藤21g,海风藤18g,透骨草21g,独活18g,钻地风18g,香附21g。（3）瘀血型，治则:活血化瘀、行气通络。娄氏化瘀通络汤:当归18g,丹参30g,鸡血藤21g,制乳香9g,制没药9g,延胡索12g,香附12g,透骨草30g。郜中明［3］分为6型，（1）风寒湿阻型：治以散寒除湿,祛风通络。蠲痹汤加减:羌活、姜黄、防风、独活各10g,当归、黄芪、桂枝各12g,赤芍、威灵仙各15g,炙甘草6g,生姜3片。（2）风湿热瘀型：治以清热通络,祛风除湿。白虎桂枝汤加减:桂枝、防风、苍术各12g,知母、赤芍、乳香、没药各10g,石膏、忍冬藤各30g,炙甘草、粳米各9g。（3）痰瘀互结型：治以化痰祛瘀,通络止痛。桃红四物汤合二陈汤加减:半夏、橘红、熟地各15g,茯苓、川芎、当归、桃仁、红花各10g，炙甘草6g。（4）肾虚寒凝型：治以温肾壮阳,散寒通络。右归丸加减:熟地24g,山药、枸杞、鹿角、菟丝子、杜仲各15g,当归10g,肉桂6g。（5）气血亏虚型：治以补益气血,通痹止痛。八珍汤加减:熟地25g,白芍、茯苓、白术各15g,当归、川芎、炙甘草各10g,人参6g,生姜3片,大枣6枚。（6）肝肾阴虚型：治以补肝益肾,通络止痛。六味地黄汤加减:熟地24g，山萸肉、山药各12g,泽泻、茯苓、丹皮各9g。 李如意［4］按病期辨证分型为三个阶段。（1）急性活动期：①风湿热型：治以祛风清热，利湿通络。四妙散加味:苍术15g,黄柏10g,木瓜15g,防风15g,忍冬藤15g,豨莶草15g,虎杖15g,威灵仙10g。②风寒湿型：治以祛风散寒,除湿通络。桂枝附子汤加减:桂枝15 g,制附片15 g,白术20 g,防风15 g,豨莶草15 g,细辛5 g,防己15 g,羌活10 g,独活10 g,川芎15 g,乌梢蛇15 g。(2)恢复期：①瘀热伤阴型：治为养阴清热,化瘀通络。药用:生地黄25g,熟地黄25g,白芍20，山茱萸15 g,知母15 g,黄柏10 g,鸡血藤30 g,地龙15 g,秦艽15g。②寒湿伤阳型：治以温阳通络,散寒除湿。药用:附子15g,杜仲15g,桂枝15g,黄芪30g,当归10g,川芎10g,续断15g,淫羊藿20g,桑寄生20g,防己15g,苍术15g。(3)缓解期：①脾肾两虚型：治以健脾补肾。参苓白术散合金匮肾气丸加减:党参20g,茯苓20g,白术15g,薏苡仁30g,山药20g,附子10g,山茱萸20g,杜仲20g,桑寄生20g,木瓜15g。 ②肝肾阴虚型：治以滋养肝肾。六味地黄汤加减:生地黄25g,山茱萸15g,山药15g,牡丹皮10g,白芍15g,知母15g,枸杞子15g,地骨皮15g,酸枣仁20g,忍冬藤15g。
2专病专方
近年来通过临床和动物实验的方法,寻找专方专药治疗RA的研究呈现上升趋势并取得良好疗效。陈乃钱［5］用五藤汤：雷公藤(先煎)、青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤、当归、羌活(上肢)、独活(下肢)各10g,甘草、川芎各6g,红花5g。治疗类风湿性关节炎32例,并与扶他林、强的松片治疗的26例做对照。两组均治疗1个疗程(3个月)。治疗组总有效率为93.8%,对照组总有效率为69.2%。杨光辉［6］自拟逐痹解毒汤（蜀羊泉、藤梨根、三桠苦、肿节风、僵蚕、蜈蚣、莪术、生薏苡仁、桂枝、白芍、络石藤、生甘草）治疗患者３８ 例，在治疗 ８ 周后ＡＣＲ２０ 改善为 ６８.４２％， ＡＣＲ５０ 改善为 ３６．８４％， ＡＣＲ７０ 改善为 ７．８９％，说明逐痹解毒汤能显著改善活动性 ＲＡ 的临床症状、生活能力、血沉和 Ｃ 反应蛋白。李振［7］自拟除痹消痛汤：黄藤(先煎)10g,知母10g,黄芪10g,白术10g,当归10g,川芎10g,白芍10g,熟地10g,淫羊藿10g,益母草10g,全虫(研末冲剂)5g,乌蛇15g,胆星6g,神曲15g,甘草6g，治疗300例患者，其中临床治愈171例,显效81例, 有效42例 ,无效6例,总有效率达98%。吉建［8］自拟顽痹汤（黄芪30g,桂枝12g,川芎12g,当归12g,赤白芍各15g,防己15g,青风藤15g,海风藤15g,伸筋草12g,透骨草15g,千年健15g,补骨脂12g,女贞子12g）治疗48例。临床痊愈16例,显效15例,有效13例,无效4例,有效率为91.6%。陈国治［9］等自拟秦知汤：秦艽、莶草、穿山甲(先煎)各15g,桑枝、土茯苓、薏苡仁各30g,知母20g,丹皮、地骨皮、威灵仙各10g,白芥子、全蝎各6 g，治疗类风湿性关节炎52例,并与消炎痛、雷公藤片治疗34例作对照，两组均以2个月为1个疗程,连用2个疗程。治疗组总有效率92.3%，对照组总有效率61.8%。赵和平［10］等采用乌蚌煎(闹羊花1g,青风藤、杜仲、牛膝、桑寄生、鸡血藤、白芍、炙甘草各20g,制川乌、制草乌、当归、乌梢蛇各12g,葛根、黄芪各30g，麻黄10g,桂枝、水蛭各15g)。上药浓缩成煎膏,每日3次,每次50ml,口服。治疗类风湿性关节炎(RA)44例,并与雷公藤片治疗的30例进行对照观察,两组均以1个月为1个疗程,连续治疗3个疗程。治疗组总有效率93.2%,对照组总有效率63.3%。 刘殿选等［11］拟活血化瘀通痹汤(当归15g,桃仁10g,红花10g,鸡血藤20g,桑枝10g,桂枝15g,灵仙10g,防风10g,全虫6g,蜈蚣3条,赤芍10g,千年健10g,黄芪30g,白术10g,制香附6g,甘草6g)治疗类风湿性关节炎230例，总有效率96.85%。 对照组用风湿性关节炎片治疗150例，总有效率92.67%。
3其他疗法
赵庆平［12］自拟祛痹灵(生草乌头、生川乌头、生马钱子、樟脑、三七、钻地风、红花、当归尾、丹参、五加皮、杜仲、木瓜、延胡索、鸡血藤,加50%酒精浸泡)使用频谱治疗机,将药物离子通过阿是穴及肿胀明显处导入治疗RA120例,痊愈80例,显效38例,无效2例。高百锋［13］采用食盐、钻天风、钻骨风、透骨草、雪莲花等八十余味药物合成结晶体,构筑成窖缸,窖缸内可容患者裸体密闭于内,只露头部,取仰卧位恒温控制在37.5℃~38.5℃,每日2h,30天为1个疗程,经盐窖疗法治疗58例,近期疗效总有效率达100%,远期疗效总有效率为91.38%,明显优于西医常规治疗组。常铁军［14］用复方消痹药浴包(土茯苓、海桐皮、忍冬藤、汉防己、红花、青风藤、当归、川芎、赤芍、牛膝、生地黄、知母、补骨脂、续断、天南星等各20g)洗浴治疗108例，临床愈显率77.8%,总有效率92.6%。周四雄等［15］,采用传统的发泡疗法治疗RA36例, 用“班乌合剂”(班蝥、红花各10g,生川乌、生草乌、秦艽、豨莶草、鸡血藤各15g,苏木12g,老鹳草20g。上药用75%医用乙醇600ml浸泡3~4天,过滤装瓶密封备用)局部外搽受累关节皮肤,每日1~4次,用药前按摩局部皮肤。与外用药双氯芬酸钠凝胶治疗的33例作对比观察。治疗组总有效率91.66%,对照组总有效率60.60%。
4结语
近年来,中医药治疗RA的方法丰富多彩,疗效也不断提高,但还有待提高与完善。如未确立统一的辨证分型标准和疗效判定标准,影响了中医治疗的可比性、科学性及其评价；对专方专药的研究,大都局限于临床疗效观察或临床经验总结,缺乏标准化、规范化的药理、药化、药效学机制的研究。今后应在统一的标准下,严格科研设计,并进行有关药理、毒理等实验研究,以促进中医药治疗RA的进一步深入;治疗方法上应进一步探索治疗规律,完善辨证论治与单方验方的治疗,并努力改进中药剂型,如在保证疗效的基础上将熏洗改为气雾剂,将黑膏改为风湿膏,进一步发挥中医药治疗的独特优势。
【参考文献】
1杨大赋中医辨证治疗类风湿性关节炎112例疗效观察中医药临床杂志，2006，18（2）：175
2郭会卿娄多峰教授治疗类风湿性关节炎120例中医研究，2006，19（5）：57-59
3郜中明中医辨证治疗类风湿性关节炎82例四川中医，2006，24（8）：64.
4李如意.中医分期辨证治疗类风湿性关节炎60例甘肃中医学院学报，2006，23（1）：39
5陈乃钱 五藤汤治疗类风湿性关节炎疗效观察实用中医药杂志，2006，22（7）：407
6杨光辉逐痹解毒汤治疗类风湿关节炎３８例临床观察上海中医药大学学报，2006，20（2）：27-28
7李振除痹消痛汤治疗类风湿性关节炎300例社区医学杂志，2006，4（6）： 596
8吉建顽痹汤治疗类风湿性关节炎48例河南中医，2006，26（3）：50
9陈国治，林惠卿，陈国平秦知汤治疗类风湿性关节炎52例临床观察山西中医，2005,,21（4）：13-14
10赵和平,杨东威,王素梅，等乌蚌煎治疗类风湿性关节炎的临床观察湖北中医杂志，2005，27（1）：25-26
11刘殿选,刘向敏活血化瘀通痹汤加味治疗类风湿关节炎光明中医，2006，21（8）：77-78
12赵庆平自拟祛痹灵离子导入治疗痹证120例疗效分析. 现代医药卫生,2004,20(23):2542-2547
13高百锋盐窖疗法治疗类风湿性关节58例中医外治杂志,2000,9(1):51
14常铁军,张俊红复方消痹药浴包洗浴治疗类风湿性关节炎活动期108例临床观察中医杂志, 2003,44(4):267.
15周四雄,左玉初发泡疗法治疗类风湿性关节炎36例湖南中医杂志,2000,16(5):351
作者单位：250014 山东济南，山东中医药大学（△2005级研究生)