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【摘要】 对于晚期血吸虫病肝硬化腹水（晚血腹水）的治疗，当代医学围绕病情机转在解决诱发与继发性的标症，有效逆转肝纤维化和通达肝内血运的药物全球是一个缺项。虽然国内有些中成药仅为普通性适应，对疾病造成机体内外道物阴阳相互作用之后失序位点的气血阻滞显得力不从心。所以只有从中西医两法中取长补短、从优势互补中找疗效。笔者经过多年的临床实践，反复查阅同医学相关的著作，认识到目前的医学哲学指导理论无法概全，仅注重物质性方面，而忽略了我国古代的道法自然的原理。因为自然界也是构成科学知识的一个根源，庄子曰：“天道运而无所积，故万物成”。人体有呼吸、循环、消化等道，参与人体功能活动的功能信息（功信）和物质在道的转运，而道为过程状态、物为结构实体，道与物的互补运用才能阐明机体的全部规律。肝硬化腹水就是在人体肝脏这个转运中枢道物阻滞的失序，只有运用“疏肝养血调气、软肝散结化瘀”的瘀祛新生大法，才能实现内科非手术性变相肝移植，予以解决道物失序的根本，尝试性探求治本的效方锐药，改善该病无法无药根治的被动局面。
【关键词】 晚血腹水； 道物辨治； 效方锐药； 观察远效
晚期血吸虫病肝硬化腹水（晚血腹水）类属于祖国医学上的“蛊毒”、“鼓胀”等病范畴，古代列为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一［1］。笔者经临床探索性治疗二十余年，体悟到以现代循证医学上的“推挽”和“车轮”短程突击疗法以治标［2］，予以保命留人，给传统医学上的“疏肝养血调气、软肝散结化瘀”的长程序贯疗法治本创造时机，采取优势互补性的“道物辨病辨证”系统整合自然生态医学上治疗方法学。在近五年内以比较成熟的经验累计治疗晚血腹水320例，大部分病例达到了长远性的满意疗效，现总结报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料按1995年第5次全国肝病学术会议修订的诊断标准，从2000年6月~2005年6月止就诊于我院门诊和住院部中的晚血腹水患者320例。按随机原则分治疗组和对照组。治疗组160例，男96例，女64例；年龄最小7岁，最大75岁，平均（41.3±4.21）岁；病程短者3个月，长者7年，平均3.4年。合并乙肝者41例，占总例数的25.63%；结核性腹膜炎11例，占总例数的6.88%；继发性腹膜炎者24例，占总例数的15.00%；肺心病者7例，占总例数的4.38%；肝肾综合征者5例，占总例数的3.13%；治疗过程中发现肝癌3例，占总例数的1.88%；出现肝昏迷者2例，占总例数的1.25%；消化道出血5例，占总例数的3.13%。其合并症与继发病占总例数的61.28%。对照组160例，男93例，女67例；年龄最小者11岁，最大者69岁，平均年龄（39.2±4. 01）岁；病程短者5个月，长者6.5年，平均3.1年。余项与治疗组无较大差异（略）。两组病例在年龄、性别、病情、并发症等方面经统计学处理差异无显著性(P＜0.05),具有可比性。
1．2中西医整合治疗方法与措施 两组病例均为门诊和住院治疗的患者，治疗组的轻症患者按教科书的常规治疗；重症和顽固性腹水按病情加用“推挽”和“车轮”疗法［2］，在住院期间结合中医药的道物辨治，待病情达到稳定指标后出院，继续在门诊系统序贯辨治。对照组按照教科书的常规疗法。
1.2.1辨病治疗具体措施实行“推挽”和“车轮”疗法，以低分子右旋糖酐250/500ml十复方丹参注射液20ml十维脑路通400mg静脉慢滴。计算总差白蛋白量；4000ml×(44~48)g/L-4000ml×检出量L=应补充蛋白量，按3~5天内补充到位。对脾亢或凝血机能低下者予以鲜血或血浆100~200ml，2~3次/周；在上述基础上用20%甘露醇250ml+速尿40~120mg+多巴胺20~40mg静脉滴注，每日尿量不满意者，在参考生命指标的前提下，逐步递增速尿用量，达到敏感的程度为止。由于患者长期处于低盐饮食和不规则性的利尿等表现的低钠血症，可改用5%葡萄糖盐水250~500ml+50%60~100ml+多巴胺20mg+速尿40~120mg静脉慢滴。对于肝肾综合征患者用前列地尔10μg+GS100ml可以提高肾小球的有效滤过压，同时可减轻炎症细胞浸润性疼痛 、发热、充血、水肿及免疫复合物的形成对肝肾脏器的继发损害［3］，同时依据疾病异常参数指标，予以补缺。 以上方法在下述辨证分型治疗的同时每间隔3~5天一轮回，直至腹水消退到一定程度后，改用口服利尿剂联合、交替、间歇使用，达到使用的天数越短、间歇的周期越长、说明软肝散结化瘀的中药作用已经发挥到了一定的程度，离治愈的目标效果就不远了。少数患者如有反复可重复上述治疗方法。注意事项：施行上述具体措施时，必须严格监测血压、脉搏、腹围、尿量、体重的变化指标，始终维持在生命体征范围内；每周或15天查肝功能、肾功能、电解质、出/凝血时间，必要时查血氨，发现异常及时纠正。治疗前必须取得患者的密切配合，树立战胜疾病的治疗意志与信心，做到戒房事、戒嗔怒、戒油腻、忌生冷与刺激性饮食、注意冷热以防诱发他病，宜软食、富营养与卧床休息、适当运动。液体输注宜缓、计出入量，宜稍少勿过多等以人为本的人性化、系统化等“医、护、药、人”的全面管理措施。
1.2.2辨证分型治疗措施肝脏“余毒遏郁、脉络阻塞、血瘀气滞”，造成不能疏泄“气血、情志、水液、肠胃” 是难治性肝硬化腹水的病机之本。所以在遵循“道物辨证法”医学原理的前提下，对每一证型之前冠以“肝不疏泄”的属性证名，在“疏泄气血、软肝化瘀”的大法之下，达到“气行则血行、血行则水行”的目的。
1221 肝不疏泄肺萎心痹型见于肺心病引起的郁血性肝硬变腹水或晚血腹水合并有慢支肺心病等患者。证见口唇紫绀、痰喘气促、心悸怔忡、动则喘弊、腹满水肿、面浮身瘦、舌淡虚胖、舌边青紫、苔白或黄或腻，脉弦细涩或促或代。用柴疏舒肝开肺汤或柴疏泻肺强心煎化裁加减。予以疏养心肝、通达气血、舒瘀宣肺为治。 柴疏舒肝开肺汤：柴胡7g，白芍24g，香附15g，归尾10g，川芎7g，赤芍30g，地龙10g，丹参30g，牡蛎25g，紫菀15g，桔梗10g，杏仁10 g，桃仁10g，土鳖20g，川楝12g，琥珀7g，丁力10g，车前子15g，生姜7g，红枣12枚。柴疏泻肺强心煎：柴胡7g，白芍24g，香附15g，赤芍30g，归尾10g，川芎7g，枳实10g，葶力10g，桑皮10g，黑附片9g，太子参15g，云苓15g，猪苓15g，泽泻15g，丹参30g，麻黄7g，桃仁泥10g，田七（打碎）10g，琥珀9g，地龙10g，鳖甲20g，牡蛎25g，五味子（打）7g，苏子9g，生姜3g，红枣12枚。
1222肝不疏泄血瘀症积型见于肝炎后肝硬变肝萎缩性巨脾或血吸虫病肝硬化巨脾性腹水的患者。证见面色黧黑或无华、唇淡、尿黄、大便秘结、小便短赤，腹壁静脉显露，肝浊音界缩小、肝肋下与剑下不易触及、或肝大质硬如额和压痛伴有许多结节，脾大较硬，舌边紫暗，舌质红或淡，苔黄腻或薄白苔，脉细弦或涩、或沉涩无力。方用柴疏软肝缩脾汤或柴疏软肝补血汤化裁。予以益气通络、化瘀软坚、生克化制为治。 柴疏软肝缩脾汤：柴胡7g，香附15g，当归10g，川芎9g，白芍18g，赤芍18g，蝉蜕7g，僵蚕10g，姜黄10g，水红花子9g，鳖甲15g，牡蛎25g，生大黄4g，内金10g，田七（打）10g，桃仁泥9g，马鞭草25g，焦三仙各1Og，花蕊石15g。 柴疏软肝补血汤：柴胡7g，香附15g，当归15g，川芎9g，白芍18g，赤芍18g，红参5g，黄芪12g，阿胶10g，麦冬10g，五味子5g，熟地18g，桃仁泥10g，田七（打）10g，鳖甲15g，龟版15g，莪术9g，马鞭草25g，女贞子10g，旱莲草15g，花蕊石15g。
1223肝不疏泄经寒腑热错杂型见于血吸虫病肝硬化腹水合并有乙型肝炎活动期肝功能异常的情况下服用血吸虫病原治疗药物后诱发的肝损害性腹水与黄疸。证见面黄或黧黑、巩膜黄染、胸满喘弊、心悸动气、形寒肢冷、大便秘结、小便黄短、舌红苔白、舌边紫暗、脉浮弦或弦滑、或沉涩无力。用柴疏软肝调荣饮：予以调和荣卫、温经通络、升清降浊、软肝散结为治。药用柴胡7g，香附15g，当归10g，川芎7g，枳壳7g，白芍24g，茵陈15g，栀子9g，莪术9g，瞿麦9g，大黄9g，腹皮15g，云苓10g，桑皮10g，麻黄7g，黑附片9g，细辛3g，葶苈子9g，车前子15g，滑石粉25g，鳖甲15g，了哥王10g，叶下珠25g，蚤休10g，野灵芝10g。
1224肝不疏泄脾肾阳虚型多见于肝炎后肝硬化腹水或血吸虫病肝硬化腹水合并有脂肪肝或肝肾综合征等中后期的患者。证见形寒肢冷、面白无华、少气懒言、腹满厌食、便溏或便软气胀、舌淡苔白、舌边齿印、脉涩无力。用柴疏软肝香砂理中汤。予以健脾导滞、清除余毒、疏气软肝为治。药用柴胡7g,香附15g，当归10g，川芎9g，川朴7g，白芍18g，广香9g，砂仁7g，陈皮7g，党参15g，白术或苍术10g，云苓10g，黑附片9g，肉桂7g，桃仁泥9g，田七（打）10g，黄芪24g，木瓜10g，防己9g，车前子15g，莪术9g，大黄4g。
1225肝不疏泄湿热蕴积型多见于重症肝炎后肝硬化腹水或血吸虫病肝硬化腹水合并有腹膜腔感染（结核性），或久用广谱抗生素后引起肠道菌群失调性的双重感染的患者。证见形体消瘦、面色灰暗、腹大胀满、厌食乏力、口干不欲饮、小便短少、五心烦热、自汗盗汗、舌苔白厚滑腻、舌质红边紫暗。用柴疏软肝莲朴饮加味。予以升清气、降浊阴、分开缠绵湿热、疏解肝脾积聚为治。药用柴胡7g，白芍18g，当归10g，川芎7g，枳壳9g，芦根15g，法夏9g，川朴7g，黄玄7g，郁金10g，石卜7g，栀子9g，豆豉20g，佩兰9g，合梗7g，桃仁泥9g，滑石25g，田七（打）9g，鳖甲15g，莪术9g，麦芽15g，合并结核性腹膜炎腹水的患者加用夏枯草15g，天葵子10g，山慈姑10g。
1226肝不疏泄肝肾阴虚型多见于慢性肝炎后肝硬化腹水或血吸虫病晚期肝硬化腹水，病程较长或合并有其他慢性消耗性疾病的患者。证见形体消瘦，面色潮红或灰暗，腹大如鼓、腹壁静脉怒张、口苦咽干、口渴欲饮、口鼻衄血、大便燥结、小便短赤、舌光剥无苔与紫暗、脉细涩无力。用柴疏软肝一贯煎加味。予以滋疏肝肾、清解虚郁、调机养血为治。药用柴胡5g，香附15g，白芍24g，归身10g，沙参15g，麦冬10g，生地18g，枸杞15g，茅根30g，血余炭10g，大黄5g，鳖甲15g，龟版15g，叶下珠15g，寄生10g，续断10g，蚤休10g，丹皮10g，野灵芝10g。
1227肝不疏泄肝肾精亏型多见于顽固性肝硬化腹水的后期或经久治不愈与延误治疗的患者。证见形体枯蒿、骨瘦如柴、筋显肉脱、精神萎秃、腹大如鼓、语低声微、饮食不思、支床不起、舌质紫暗、脉微细涩。用柴疏软肝定风珠。予以益肾填精、养血软肝、扶神利水为治。药用柴胡5g，香附15g，归身15g，白芍30g，鳖甲15g，龟版15g，牡蛎25g，熟地18g，阿胶10g，鸡子黄10g，牵牛子20g，车前子25g，田七（打）10g，黄芪30g，红参3g，广香4g，血竭6g，干蟾皮7g，五味子（打）7g，续断10g，鹿角胶10g，紫河车（粉）10g，蝼蛄和蟋蟀（粉）各5g，同熊胆粉0.5g与药汁冲服。
1.3疗程与对照治疗组用本文所规定的证病合辨方法治疗。对照组以教科书内有关肝硬化腹水的方法治疗［4］。两组病例从失代偿期治疗一个阶段后转为代偿期的患者，停用液体等疗法，转到门诊以每周定期复诊达到疗程，每个疗程为3个月，以2个疗程为限。
2疗效判定
21疗效标准痊愈:面色红润、劳动力基本恢复、各种症状与体征完全消失达到一年以上无反复；临床治愈：主要症状如腹胀、腹痛、乏力、厌食等消失,体征如腹水、黄疸消退、肝区无压痛与叩击痛、肝脾缩小与转软、腹水在停用利尿剂后1个月左右未见反复；有效：主要症状基本消失、肝脾在原基础上从硬度已转软与回缩下降达50%左右、压痛明显减轻、腹水虽时有反复、但量少与腹胀不明显；无效：临床症状和体征无改善或加重、各项指标无好转或恶化。
22治疗组与对照组的疗效比较见表1。表1两组病例治疗情况结果统计对照表例注：治疗组与对照组比较，*P<0.01,差异具有显著性，治疗组共无效18例, 其中3 例在治疗过程中发现合并有肝癌，1例因严重肝萎缩并发上呼吸道出血多次而死亡，4例合并有结核性腹膜炎在抗痨过程中造成药物性肝损害而不治；10例因资金不足而放弃治疗
3讨论
对于晚血腹水的治疗，现代医学治疗学于目前仅仅围绕腹水的诱发与继发因素着手解决标证等问题，在治疗肝硬化这个根本上，目前有效的西药全球是一个缺项［5］。虽然国内有些治疗肝硬化的中成药不是药效不锐、也是药不达病。当前许多医院中西医各自为是，对本病的认知不能融汇并蓄、取长补短，所以人为地造成了医学治疗学上的一个大难题。传统医学其实在两千多年前对本病早有认识，正如《内经·素问》腹中论言：“有病心腹满、旦食则不能暮食……名为臌胀……。” 后世不断予以补充与汇验，如张景岳引王冰云：“下焦气乏、中焦气壅，欲散其满，则更虚其下，则满甚于中；治不知本而先攻其满，药入或减，药过依然。” 可见该病的医治难度。近代医家关幼波述说更详：“本病长期反复不愈，多因本身调养失宜及治疗延误，逐水之药如今人给以利尿剂大体相同，孤立运用此类方法，不过扬汤止沸，暂缓其胀而徒伤其正，腹水消后旋即复起”。并进一步指明：“湿热邪毒入于肝经，郁蒸生痰，阻于血络，形成血瘀。因痰血瘀阻，肝脾运化失常，造成后天生化无源，新血不生，恶血不去，三焦气化失权，决渎不守，终成肝硬化腹水”。把本病的病因病机说得与现代医学在一定程度上的合拍。顾丕荣所以言：“肝硬化腹水根深势笃，难求速效，已是失代偿晚期，元气不支，邪水猖獗，虚难任补，实不堪攻”。并更进一步明阐：“本病证因多端，机理复杂，然探本求源，瘀为其本，水乃其标，虚为其机”。胡建华医治本病经验老到：“究水邪之形成，多由肝郁气滞，血瘀阻于隧道。因此逐水利尿必须与活血化瘀之剂同用，则隧道通利，水液始得下行。气血畅行，脉络疏通，则水道得以通利。如单纯用利尿剂，初则尚有小效，久则作用不大，只有从化瘀着眼，才能充分发挥利尿剂的作用，则腹部痞满之症自能渐渐消退”。陈继明言：“瘀结化水为肝硬化腹水的主要病理表现，肝脏郁血日久，势必导致疏泄不利，治肝注重疏肝化瘀，消其瘀结，治须补肝气、畅肝用、散肝瘀、调升降、解瘀通阻，肝气疏泄有权，不治水而腹水自消”。可见是“道”与“物”在肝脏这个生化中枢的气机受阻，是“道物辨证法”思想原理的体现［6］，其证病合治已初露端倪。至于大部分学者从“化瘀治本”为探求化瘀锐药，笔者研读《古今名医临证今鉴·黄疸胁痛臌胀卷》（下）王玉润先生的：“痼疾肝硬化·达药唯桃仁”篇：“肝硬化形成的全过程中所出现的各种不同临床证候和证型都属标证，而其主要病本在肝”。以“活血化瘀，行气通络”是应对本病具有针对性的基本治则，首选桃仁为要药，阐明桃仁提取物静注能使肝纤维化逆转与胶原纤维的降解，实验动物剖腹探查时肉眼可见肝质变软，表面结节减少，纤维束变得疏松，肝小叶间动脉门静脉分支、肝窦以及中央静脉等小血管均有明显扩张等变化，利于肝脏血液供应的改善，细胞代谢因而逐步趋向正常［7］，遵从了“天道运而无所积故万物成”的“道物辨证法”的道法自然的原理，是为“道者，万物之所然也，万理之所稷也”的道法自然的天人相应法则［8］，人体功信和物质同自然都有其道，疏通脏腑气血运化之道，具有“祛瘀生新”的效果。在以“桃仁”与田七、田七与花蕊石形成药对，于柴胡疏肝散和证型枢机位点调控道与物的用方（此不赘述）中均加入形成标本兼治的系统方法措施，利于协同和佐平、除弊防偏，在根治的过程中起着关键性作用。所以远期疗效满意，也就证实了能医病本的锐药。达到了：“化中有制、化防不制、制中有化、制防不化；利中有补、利防太甚、补中有利、补防太滞；亦制亦化、亦补亦利、稳中软坚、序中消水”的总题原则。使之瘀去而不伤正、虚补而不恋邪、血活又循经、气行水亦行的目的。本文确立的“肝不疏泄肺萎心痹型”是晚血肝硬化腹水并不少见的一个证型，其肝郁血瘀、合病心肺，心肺痹萎，是功信和物质在人体心肺“道”与“物”的运行调控和代谢异常，使阴阳互补和谐承制和稳态规范秩序效应场的气化失权，同“三焦气化失权” 有其质的关联。以此联系其他六个证型的病机，亦不外乎“阴阳效应场（三焦）气血虚实寒热痰瘀”错杂胶着的系统病理质态，为肝纤维化变硬过程中肝内血运不同程度的受阻与功能的失调。只有抓住“气滞血瘀” 与“阴阳效应场（三焦）气化失权” 的根本，其余标证在此系统质态有效治疗中迎刃而解。因为“心肺为气血水液之上源，气化则血行，血行则水自利，生化中枢决渎才能自通”［9］。说明肺血通气比率与心输出量同肾小球灌注滤过压及门静脉负压的形成起到非常的关键作用，鼓舞清阳，振动中气，气助血行，清阳出上、浊阴走下、顽水易消。虽然中西两医对本病的述说千秋，其意与理有异曲同工之妙。把中西两医系统整合到“道物辨病辨证法”和“阴阳效应场”原理之道上来，于此本人证病合治的方法措施不失为有益于同道们的效仿推广运用。总之，针对晚血肝硬化腹水的（肝不疏泄、气滞血瘀）的病本特征，运用现代医学对疾病指标与主要异常参数的纠正以治标，在此过程中保命留人，给中医的“疏肝养血调气、软肝化瘀通络”的序贯始终治本创造生存条件，病人的生活质量的提高与劳动力的基本恢复，是疗效确实的主客观指标，从而解决了对肝硬化难治性腹水无药根治的被动剧面。
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作者单位：435200 湖北阳新，阳新县第三人民医院