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首页医源资料库在线期刊中华现代中医学杂志2007年第3卷第1期

中西论谈“胸痹、心痛”新解

来源:《中华现代中医学杂志》
摘要:【关键词】胸痹心痛胸痹、心痛是中医病名,源起于东汉末年张仲景《金匮要略·。胸痹心痛短气病脉证治第九》提起胸痹、心痛,人们大多会自然而然地认为与现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病、心绞痛)有关。但胸痹、心痛是否与冠心病、心绞痛有关,是本篇主要论述的问题。1胸痹、心痛病名产生的历史......

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【关键词】  胸痹 心痛

  “胸痹、心痛”是中医病名,源起于东汉末年张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》提起“胸痹、心痛”,人们大多会自然而然地认为与现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病、心绞痛)有关。但“胸痹、心痛”是否与“冠心病、心绞痛”有关,是本篇主要论述的问题。

    1 “胸痹、心痛”病名产生的历史背景

    张仲景是东汉末年著名医学家,曾任长沙太守,因当时战乱频仍,疫疬流行,家族二百多口人,不到十年就病死三分之二,于是“勤求古训,博采众方”,累积大量临床经验,编著《金匮要略》一书,该书共有二十二章节,“胸痹、心痛”作为第九章节重点论述,由此可见,当时“胸痹、心痛”的发病率是很高的,也是常见病、多发病之一。东汉末年处于战乱时代,民不聊生,衣不遮体,饥寒交迫,疫病肆行,人均寿命不到23岁,张仲景在《金匮要略》中论述记载的“胸痹、心痛”,是否与现代医学中的“冠心病、心绞痛”有关,有待进一步探索。

    “冠心病、心绞痛”是现代医学中的常见病、多发病,其病发生往往与现代人们生活水平不断提高,养尊处优,高能量食品的大量摄入,运动量的减少有关。其发病年龄多在四十岁以上(当然近年该病发生已有趋向低年龄化),男性多于女性,随着年龄的增大而发病率也随之增多。而东汉末年战乱频仍,疫疬流行的年代,有多少人能达到现代人这个生活水平。故中医中的“胸痹、心痛”与现代医学中的“冠心病、心绞痛”是两个不同历史背景下的常见疾病、多发病。

    2 古代对人体解剖的认识

    古时医学家对人体器官的解剖、生理、功能认识有限,而是十分粗略的。虽然有许多脏器名称与现代医学中的名称是一致的,而其剖解部位、生理功能与现代医学有很大的不同。“胸痹、心痛”是两种不同的疾病,但都是以疼痛为主要特征的疾病,其疼痛部位都在胸膈(即胸部与上腹部,当时认为上腹为膈部)之间,是本虚标实之证,故《金匮要略》将“胸痹、心痛”放在一个章节中进行论述。

    古时中医所说的胸与现代所说的胸是同一名称,主要是容放和保护心、肺、食管、纵膈等功能。“胸痹”是疾病的诊断病名,是疾病的部位,也是病机的概括。“痹”为痞塞不通,不通则痛,“胸痹”是以胸部疼痛为主要特征的疾病总称。能造成胸部疼痛的疾病不外乎心、肺、纵膈、食管等。当然也不排除其他因素直接损伤胸肋引起的疼痛。

    “心痛”是一个比较复杂的疾病,中医认为“心痛有九”,中医文献中“心痛”疾病的记载很多,如虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、气心痛等,后来虽有“胃脘痛”病名,但又称之为“心下痛”。当时中医认为心为君主之官,其位居中,剑突部是心脏居住的部位,故该部位疼痛常称之为“心痛”。中医这种概念长期对人们的影响,故至今有许多病人,一直将中上腹部疼痛称之为“心痛”,由此可见,中医所说的“心痛”是泛指中上腹部各种疼痛。

    《灵枢·厥病》篇中所描述真心痛“痛如以锥镐刺心,心痛甚者,脾心痛也”。又云“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。从现代医学分析认为,《灵枢·厥病》中所描述的“真心痛”是当时的急腹症,如急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃穿孔等。由于当时医疗条件有限,无有效治疗措施,故最后导致“手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”的局面。

    《黄帝内经》医书出现前的时代,人均寿命比东汉末年更短,人们为了生计,消化道疾病更为突出。故“真心痛”不是“心绞痛”,更不是“急性心肌梗死”造成的“旦发夕死,夕发旦死”。

    3 “胸痹、心痛”病因、病机

    东汉末年战乱时代,民不聊生,衣不遮体,饥寒交迫,疫病肆行,人均寿命不到23岁。该时的民生主要突出两个问题,一是饥,二是寒。故当时疾病发生的病因亦不外乎这二大因素;(1)因饥而势必饥不择食,造成胃肠道疾病的高发生率。又因饥饿而造成营养不良,机体免疫功能下降,更容易受到外邪的侵袭。(2)因寒冷而成为呼吸道或其他疾病发生的主要诱发因素。故在疫病肆行的时代里,人们认为疫病的发生,其主要病因、病理均与感受寒邪有关,故张仲景的《伤寒论》由此而产生,并创立了六经辨证学说。同时认为各种杂病的发生,也均与伤寒或伤食有关,故《金匮要略》所用的汤剂中,以温中祛寒、消积荡涤类药物占大部分,而“胸痹、心痛”在东汉时代又是常见病、多发病之一,是以中上腹及胸部疼痛为主要特征的疾病。

    《金匮要略》认为“胸痹、心痛”的病因、病机是:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹,心痛者也,以其阴弦故也”。“平人无寒热,短气不足以息者实也”。“胸痹、心痛”是由于阳虚造成阴邪亢盛的疾病,是本虚标实之证。在当时的历史背景下,能造成本虚的基本原因不外乎饥和寒,能造成阴邪太盛的病因,亦不外乎伤于寒凉、或饮食不洁(节)。

    肺为“华盖”,主气,司呼吸,朝百脉,主治节。脾为“后天之本”,主运化,升清,统血。本虚是指肺脾二虚,又为寒凉或饮食所伤,以致阳气不振,水饮内停、痰浊壅阻,气机受阻,“不通则痛”,“胸痹、心痛”由此产生。由此分析,“胸痹、心痛”可能与现代医学中的上消化道、呼吸道或胸膜疾病有关。

    受到历史条件的影响,中医所谓的辨证,是根据疾病在临床上出现的主要症状,来辨别疾病的性质。“胸痹、心痛”是东汉末年中的常见症状,随而久之,演变成为常见疾病的病名,张仲景能在《金匮要略》中进行了专篇论述,由此可见,在当时“胸痹,心痛”的发病率是很高的。而能造成“胸痹,心痛”的疾病当然也很多,是所有能造成胸部或中上腹部疼痛的疾病均在“胸痹、心痛”范畴内,当然也不排除“冠心病、心绞痛”的可能。

    “冠心病、心绞痛”多发生于40岁以上者,男性多于女性,主要病因为高脂血症、高血压糖尿病和吸烟者(吸烟是在明代中后期开始盛行)。其次是脑力劳动紧张而体力活动少者等。随着现代社会的发展,人们年龄的增大,而本病的发病率也随之增高,已成为当今社会的常见病、多发病。而在东汉末年,要形成以上这些致病因素可能性很少,同时又要成为当时的常见病、多发病,其可能性更少。所以“冠心病、心绞痛”与“胸痹、心痛”是由两种不同的致病因素所致的疾病,是两种不同性质的疾病。

    4 “胸痹、心痛”临床表现及用药特点

    辨证施治是中医的精华所在,在当时历史条件下,无有效的检查措施,中医只能靠临床症状来辨别疾病性质,再对其进行施治。故对临床症状观察是十分细致的,在著书中也往往进行十分详细的描述,为现代医学研究中医提供了大量宝贵的资料。故在研究中医时,可以从中医临床表现及治疗用药上的特点,并结合现代医学理论来进行分析、推理、研究,与现代医学中何种疾病有着相关联系,才能达到中西医理论结合,古为今用的止境。

    从《金匮要略》中对“胸痹、心痛”的临床表现和用药上的特点,来分析“胸痹、心痛”是否与现代医学“冠心病、心绞痛”有关。

    4.1 临床表现 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》对“胸痹、心痛”全篇证治描述如下:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之”。 “胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;桔枳姜汤主之”。“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”。“心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之”。“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”。从以上可以清楚地看到,当时“胸痹、心痛”的临床表现:如“喘息咳唾,胸背痛,短气,胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,胸中气塞,诸逆心悬痛等”。其中“痛、痹、痞、满”表达了疼痛轻重的不同。而“心痛”的症状描述较多,如“心痛彻背,背痛彻心,心中痞气,胁下逆抢心,诸逆心悬痛等”。古时认为剑突部是心所在的部位,故该部疼痛称之为“心痛”。而现代医学认为剑突部是胃的部位,故以上可以理解为“胃(心)痛彻背,背痛彻胃(心),胃(心)中痞气,胁下逆抢胃(心),诸逆胃(心)悬痛等”。其他所谓的“喘息咳唾,短气,不得卧,胸满,胁下逆抢心,诸逆心悬痛,彻背,彻心……。”等,是描述了当时中上腹部与胸部疼痛的状态及其伴随症状。清:吴谦等在《医宗金鉴》中对“胸痹、心痛”作了进一步的解释:“心痛彻背,背痛彻心,是连连痛而不休……”。“……胸痹之病轻者,即今之胸满。重者,即今之胸痛也。”从以上临床表现分析:“胸痹”类似现代医学中的呼吸道、胸膜疾病的临床表现,而“心痛”类似上消化道疾病的临床表现。

    现代医学中“冠心病、心绞痛”典型的临床表现:是突然位于胸骨体上段或中段后压榨性、闷胀性或窒息性疼痛,亦可能波及大部分心前区,可放射至左肩、左上肢前内侧,达无名指和小指,或伴有濒死的恐惧感,或虚汗淋漓、面色苍白等。而不典型的临床表现:其疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部,放射至颈、下颌、左肩胛部、或右前胸,疼痛很轻或仅有左前胸不适、发闷等。但“冠心病、心绞痛”临床症状很多,其主要特点:(1)活动后临床症状加重,迫使病人立即停止活动。(2)发作的时间很短,常在数秒或数分钟内,很少超过15min。(3)发生前往往有明显诱发因素。故东汉末年“胸痹、心痛”的临床表现,与现代医学“冠心病、心绞痛”的临床表现有天壤之别,是两种不同疾病的临床表现。

    4.2 用药特点 “冠心病、心绞痛”是现代常见疾病,造成该病发生的病因很多,由于冠状动脉粥样硬化、狭窄,心肌缺血、缺氧而造成的心脏疾病,当前治疗,一般多在控制造成本病发生的病因基础上,以扩张冠状动脉为主,而在应用中药方面多以活血化瘀类药物为主。而《金匮要略》在治疗“胸痹、心痛”的药物中没有一味是活血化瘀类药物,而用的汤药多是利气化痰、温中祛寒、或补气扶正等一类药物,如栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、桔枳姜汤、薏苡附子汤、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂汤等。从以上汤药来分析,更适合用于呼吸道、消化道疾病,而用于“冠心病、心绞痛”有些牵强。

    后世医家对“胸痹、心痛”有了不断的认识,在治疗“胸痹、心痛”时逐步加用了活血化瘀类药物,中医有“久病必瘀”,“久病入络”的理论,该理论适合于任何慢性疾病,活血化瘀类药物也适用于任何慢性疾病的治疗。故后世医家在治疗“胸痹、心痛”时应用了活血化瘀类药物,不能以说明“胸痹、心痛”就是“冠心病、心绞痛”。

    “胸痹、心痛”是以胸部及中上腹部疼痛为主要特征的疾病。“胸痹”常伴有“喘息、咳唾、短气、气塞”等症状,治疗上多以利气化痰类药物。而“心痛”临床表现多样化,疼痛剧烈而时间持久等,治疗上多以温中祛寒类药物。从现代医学来分析,“胸痹、心痛”可能表现在两个方面病变;一为呼吸道胸膜病变,二为上消化道病变。

    故“胸痹、心痛”与“冠心病、心绞痛”是两个不同时代,不同性质的疾病。

    5 结论

    中西医结合是必然发展方向,要做到中西医在理论上结合,必需全面了解中医的起源,历史背景,古医文义,中医理论,人体解剖、脏腑生理、病理,辨证施治,中医药临床应用基本原则等,在临床中结合现代医学理论研究探索,才能达到中西贯通,理论结合。

    中医药的产生已有数千年历史过程,并受到历史各阶段的影响,中医的理论体系从不成熟,逐步发展成熟。辨证施治是中医精华,通过疾病的临床症状,来辨别疾病的性质,再根据疾病的性质进行对症用药治疗。虽然中医中有许多脏器名称、病名与现代医学中解剖名称、病名相同,但其基本意义有很大不同(同时古医书中有许多古汉字与现代汉字写法、读音一样,但字意与现代字意表达也不同)。中医一种疾病的诊断病名,它往往包含着现代医学中好几种疾病。同样,现代医学一种疾病的诊断病名,也往往包含着中医中好几种疾病。因为中医疾病的诊断病名,往往来源于疾病中的常见症状,随而久之,成为疾病的诊断病名。以中医中的“眩晕”证为例,“眩晕”是临床症状,也是中医的诊断病名,现代医学中能造成眩晕症状的疾病很多,如高血压、低血压、贫血、颈椎疾病、美氏综合征等等,临床上只要以眩晕为主要特征的疾病,均属中医“眩晕”证的范畴。同样,现代医学中某一疾病,当发展到不同的阶段时,势必出现不同的临床症状,中医也势必会出现许多不同疾病的病名,故在治疗上亦会出现许多不同的治疗方法。故中医有“同病异治,异病同治”之说。同样,中医认为临床症状消失了,疾病也治愈了,这就是中医所谓的对症治疗。

    在中西医相结合的过程中,决不能以中医中的某某疾病,相当于现代医学中的某某疾病;或某某的中药药理,相当于现代医学中某某药物的药理。这是中西医结合中的大忌。

    (编辑:李 木)


作者单位:200231 上海,上海市徐汇区长桥街道卫生服务中心中医科

作者: 朱仲余,张 健 2008-5-30
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