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【关键词】 吴鞠通论治风温
吴瑭，字佩珩，号鞠通。清代著名医学家，温病四大家之一。吴氏少习儒学，后因父、侄身亡而发愤习医，专事方术，终至一代医学巨匠。吴氏的著作主要有《温病条辨》、《医医病书》、《吴鞠通医案》等。现就吴氏关于风温病的治疗经验浅述如下。
1 风温主症
风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。吴氏在王叔和《伤寒例》的基础上，根据病因和发病季节，将温病分为九种，即条文所述之九种温病。其意是：初春感受风热，以肺卫、表热证为主者称风温；太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。
2 温病发病的部位及受邪途径
凡病温者，始于上焦，在手太阴。温病的病因是温邪，温邪侵犯人体一般是从口鼻而入，而鼻气通于肺、肺合皮毛，因而温病发病多始于肺卫，即吴氏所言“始于上焦，在手太阴”。吴氏明确地提出了伤寒由毛窍而入，始于足太阳，按六经传变，易伤人身之阳气；温病由口鼻而入，始于手太阴，按三焦传变，易伤人之阴液。温病初起以表热证为主，伤寒初起以表寒证为主，故有太阴太阳之异。
3 分期分级论治
3.1 风温初期轻症证治 太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。吴氏在上焦篇治温热邪犯手太阴，均主用辛凉，但有轻、平、重之分，桑菊饮乃辛凉轻剂，是治风热侵犯肺卫，邪浅病轻的方子。
3.2 风温初期卫分证证治 太阴风温、 温热、 温疫、冬温、初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。吴氏结合古训，在风温初起之时，详加辨证，确属温病者，则严格按温病论治，《内经》曰：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”。是故吴氏提出以辛凉平剂银翘散主治风温初起，与张仲景关于外感病治疗迥异。其辨治要点在于恶风寒者主以桂枝，不恶风寒主以辛凉。
3.3 风温中期重症气分证证治 太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。温邪侵袭人体，首犯手太阴。今面赤恶热不寒，舌黄脉浮洪，说明邪已深入气分，肺胃同病了。尤其是已具备肺胃气分热盛的四大特征，即大热、大渴、大汗，脉洪大。治当辛凉清透。但邪热炽盛，已不是桑菊、银翘之轻、平剂可治，必须用重剂的白虎汤，才能达到辛透退热，甘寒保津的目的。白虎汤是《伤寒论》阳明篇治疗邪从火化，阳明热盛的主方，吴氏将其列为辛凉重剂，主治温邪入里，肺胃热盛之证。方中石膏辛寒，辛能透热解肌，寒能清热降火，甘可缓脾止渴；知母辛苦寒， 滋水降火，清热保津；粳米、甘草甘平养胃，滋阴生津。合为辛寒清气，保护津液之名方。现在临床上普遍用于各种温病气分热盛证，确有良好之疗效。
3.4 风温后期重症营分证证治 太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。温病始于上焦手太阴，今寸脉大，知上焦热重，也是手太阴温病应有之脉象。舌干燥，色绛知病位虽在上焦，但病邪已不在卫、气，而直入营分了。舌绛是营分证的特殊舌象。“口反不渴”是邪入营分，蒸腾营阴，上泛于口所致，与卫分证之微渴、气分证之大渴显然有别。病在营分，当以清营泄热为主，当用营分证的代表方清营汤治疗。去黄连是因黄连苦燥，恐更伤阴液之故。
3.5 风温后期重症血分证证治 温邪入于血分，迫血伤络，逼血上循清道。病在上焦，肺络受伤，故以银翘散引经走上。病属血分，热迫血行，故用血分证的代表方犀角地黄汤凉血散血。二方相合，治上焦手太阴血分证最为恰当。吴氏谓“火极而似水”，即下焦阴液亏极，不能上济心火，心火与热相合，形成燎原之势，上灼肺阴，化源告竭，病情十分险恶。吴氏提出“可用清络育阴法”，即凉血安络，甘寒养阴的法则，方可选用黄连阿胶汤（“下焦篇”）合犀角地黄汤加减。
3.6 风温后期重症邪入心包证治 邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。邪入心包到了舌体转动不灵，四肢厥冷的时候，其神昏程度亦重，病情更为复杂，此时舌质必绛，脉必沉细，故急用牛黄丸、紫雪丹清心化痰开窍（方见相关书籍）。热厥多见于温病，乃因邪热内闭，阳气不能外达所致，吴氏认为热厥可分为三类：上焦病见热厥以邪在心包络居多，当以芳香开窍为法，可取安宫牛黄丸或紫雪丹或至宝丹。而中焦则因阳明太实，上冲心包，当急下存阴，可取承气汤。下焦热厥，多阴虚风动，当育阴潜阳，可用三甲复脉汤或大定风珠。吴氏对热厥内容的具体和完善，在临床上颇具指导意义。
4 风温病五大死症的识别
温病预后如何，死状百端，大致不越五条。在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。吴氏自注中提出了温病五大死证， 这是温病中最为危重的病证，应予充分重视，现经中西医积极抢救，或有不死者。
总之，吴氏在继承先学的学术经验的前提下，在温病方面，提出了许多独到的学术观点，且创立三焦辨证理论，对中医理论体系起到了更加完善的作用。
（编辑：悦 铭）
作者单位：245600 安徽祁门，祁门县中医院