点击显示 收起
【摘要】 汗证的辨证论治多从气虚、血虚、阴虚、阳虚、邪热偏盛等方面论治，本文初步探讨汗证从湿论治的病因病机，辨证要点，以期对临床有所启示。
【关键词】 汗证/中医病机；从湿论治
汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理开合不利，而引起津液外泄，致使全身或局部非正常出汗的一类病证。汗证的辨证论治多从气虚、血虚、阴虚、阳虚、邪热偏盛等方面论治，本文初步探讨汗证从湿论治的病因病机，辨证要点，以期对临床有所启示。
通常汗证包括自汗和盗汗。不因外界环境因素的影响，白昼时时汗出，动辄益甚者为自汗；睡中汗出醒来即止者为盗汗，亦称为寝汗。
祖国医学对汗液的认识最早可追溯到《内经》。《素问·宣明五气论》说“五脏化液，心为汗。”故后世有“汗为心液”的说法。出汗是人体的生理现象，又是驱邪的一种方法。但汗为心之液，精气之所化，所以不可过泄。汗出异常的自汗、盗汗既可单独出现也，可同时出现，但都是病理现象的汗证。
1 汗证从湿论治的病因病机
对汗证的病因病机认识，历来从气虚、血虚、阴虚、阳虚、邪热偏盛等方面论述较多。《素问·评热病论篇》云：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也。”《证治准绳·盗汗》说：“虚劳之病，或得之于大病后阴气未复，遗热尚留；或得之劳役、七情、色欲之火，衰耗阳精；或得之饮食药味，积成内热，皆有以伤损阴血，衰惫形气。阴气即虚，不能配阳，于是阳气内蒸，外为盗汗。”《景岳全书》指出：“自汗者属阳虚”，“盗汗者属阴虚”，“自汗盗汗亦各有阴阳之证”……
这些都是从虚或邪热方面认识了自汗、盗汗，这些汗证在临床中也较多见，症状也相对单纯、典型，辨证准确时给予调和营卫，益气固表，滋阴降火等治疗，预后一般良好。
但临床中除上述几种汗证的病因外，还有一些因湿邪、血瘀、痰引起的汗证，《丹溪心法》说：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰……盗汗属血虚、阴虚。”《医林改错》提出“血瘀亦令人自汗、盗汗”。可见湿、血瘀、痰亦是引起汗证的病因。
笔者在临床中曾尝试从湿论治汗证。汗和湿都是人体的津液化生而成，正常的出汗是人体的生理现象。有时出汗是人体驱除体内过盛之湿的一种方法，所以《素问》中有“开鬼门，洁净府”之治则。但有时出汗乃是湿邪为患的一种病证，例如《金匮要略》中的黄汗就是因“汗出后入水中浴，水从汗孔入得之”这一外湿侵犯机体引起的汗证。湿乃是水液代谢失常的病理产物，水液代谢依赖于脾气的运化功能及肺肾的宣发肃降与通调布散的功能，若肺脾肾气虚，不但腠理不密，营卫失调，而且水液代谢不及，遂化为湿，日久则水湿停于肌腠，营卫郁滞，郁而化热，湿热交蒸经腠理毛孔以汗的形式排出。湿为阴邪，其性粘腻，难以骤去，汗出之后，郁热得以发散而解，而湿在人身粘滞难去，日久不愈。
湿邪为患的汗证，其症状表现除汗出异常外，往往伴有一些典型的湿证，因内湿之成与肺、脾、肾三脏有关，但多以脾为重点。肺为水之上源，通调水道，为散布津液之器，脾为水运中枢，布散水液之本，肾为水之下源，为通调布散之根基，湿为阴邪，脾为湿土，湿邪在里，脾土先伤，脾运失司，水湿停聚，脾虚积湿时，肺、肾亦不能独健，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄，湿聚过多、过久则郁而化热，酿湿生热，湿热熏蒸肌表，则可为自汗，上蒸于头，则头汗出，旁达四末则手足汗出，湿蒸蕴久，阴血已伤，则可为盗汗，在临床中遇到汗证时要注意是否兼有这些湿邪特点的兼证。例如：湿邪在上则头重如裹，昏蒙眩晕，湿痰喘咳；湿邪在中则胸脘痞闷，胃纳不香；湿邪在下则大便粘滞不爽，小便混浊，妇女带下量多，稠浊；湿滞日久流入关节经络时则四肢沉重，倦怠乏力，在舌脉则舌苔垢腻，脉象沉、濡等。当然不必诸症悉具，毕竟是兼证，有其一、二即可在临床辨证治疗时酌加利湿之品，以提高疗效。
笔者治疗湿邪所致的汗证以三仁汤为主随证化裁，湿邪在上者可酌加白芷、羌活；湿邪在中者可加藿香、苍术、白术；湿邪在下者可加茯苓、泽泻、车前子；湿滞经络的加祛风胜湿类药如桑枝、独活。
2 典型病例
患者，男，50岁，干部，于2000年9月13日就诊，患者自述盗汗、自汗已2年，常感疲乏、头脑不清爽、头昏、心情郁闷、烦躁、纳食尚可，大便稀、但解之不畅，口干不喜饮，近2周来出汗日渐加重，晨起被、枕皆潮湿。病人在叙述病情时头发皆湿如水洗，自感上半身汗多，上午汗出甚于下午，有高血压病史4年余，平素常服复方降压片、芦丁片等，查体血压124/82mmHg，体温36.5℃，脉搏88次/min，舌质红，苔黄厚腻，脉沉细数。辨证属湿热蕴蒸，热扰于心，治疗宜清利湿热，清宣郁热，处方选三仁汤合栀子豉汤加减，处方：杏仁10g，薏苡仁30g，白蔻仁8g（后下），竹叶1g，甘草6g，厚朴7g，通草6g，滑石15g（包煎），清半夏12g，茯苓15g，炒白术10g，生黄芪30g，浮小麦30g，生栀子6g，淡豆豉10g，5剂，水煎服，日1剂。二诊患者诸症大为改善，仍有烦躁郁闷，原方加桂枝10g，龙骨、牡蛎各30g（先煎），继服5剂。未再复诊，半年后偶尔路遇该患者，问之，患者说二诊后又自服二诊方3剂，至今汗证未再复发。
按本例患者自汗、盗汗均存在，尤其上半身汗多，上午汗出甚于下午，舌苔黄厚腻、口干不喜饮、大便稀而不爽，系湿中蕴热，蒸酿为患，汗出日久则虚烦生，汗为心之液，汗出过多则心阳虚，选三仁汤宣畅气机，清利湿热，合栀子豉汤清宣郁热，二诊加桂枝龙牡汤补益心阳，镇潜安神，加茯苓、白术加强健脾化湿，生黄芪补气固表止汗、浮小麦除烦养心止汗，全方共奏清利湿热，止汗除烦之效。
作者单位：730094 甘肃兰州，兰州市西固区新城中心卫生院