点击显示 收起
【关键词】 头痛
湖南省名中医、湖南中医药大学熊继柏教授从医50年，始终坚持中医理论与实践相结合，善于辨证施治，精于理法方药，有丰富的临证经验。笔者有幸随师临诊学习，受益匪浅。现择其辨治头痛经验介绍如下，供同道参考。
1 辨外感内伤
熊教授认为治头痛当首辨外感内伤。外感头痛以风邪所致者最多，因风性轻扬，故《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之。”李中梓亦云：“高巅之上，惟风可到。”且风为百病之长，故常兼寒、热、湿邪致病。风寒头痛者，其痛常连及项背，畏风怕冷，川芎茶调散主之；若寒甚而见肢厥、背冷、脉沉细，则用麻黄附子细辛汤加味。风热头痛者，其痛胀甚，恶风或发热，芎芷石膏汤主之。风湿头痛者，其痛如裹，身困、苔腻，羌活胜湿汤主之。然临床常有风寒头痛而兼见苔黄、口苦等热象者，是风寒与风热夹杂头痛，可用清上蠲痛汤加减治之。
1.1 外感风寒兼热头痛 典型病案：患者，男，48岁，2005年9月4日初诊。诉右侧头痛连及项部，吹风受凉或劳累加重，患者舌淡红，苔薄黄，脉弦数。予清上蠲痛汤加减： 川芎20g, 白芍10g, 荆芥10g, 蔓荆子10g，防风10g，薄荷10g，羌活10g, 白芷20g, 僵蚕20g, 黄芩10g, 法夏10g, 细辛3g, 甘草6g。服上方15剂而愈。
按：清上蠲痛汤出自《寿世保元》，称“能治一切头痛，不论偏正皆效。”熊教授常用于治疗风寒兼热的头痛而效佳，方中川芎行血中之气，祛血中之风，且上行头目，为风寒头痛之要药；羌活、独活、防风、细辛、白芷，辛温散寒，菊花、蔓荆子，辛凉散热，均能疏风止痛；黄芩清热止痛；甘草调和诸药，共奏疏风散寒，清热止痛之功。若兼湿邪可加苍术；防辛温过于伤阴，可配伍麦冬。
1.2 内伤头痛 内伤头痛则应分清虚实。虚证主要责之气虚与肾虚，盖“头者，精明之府”，而“脑为髓之海”，故气血不足及肾虚均可致头痛。临床又以气虚头痛最为多见，其痛绵绵，遇劳则甚，兼神疲、气短等，顺气和中汤主之；若见气虚而有目胀、颈胀、耳鸣等症，则改用益气聪明汤。肾虚头痛者，其痛为空痛，以后头为主，兼腰膝酸软等，杞菊地黄汤主之；若虚热甚可合大补阴丸，若有水不涵木而肝阳化风者，则加天麻、钩藤、僵蚕等平肝息风。
内伤头痛之实证主要为痰浊、瘀血或肝阳上亢所致。《丹溪心法·头痛》云：“头痛多主于痰。”因头为清窍，而痰为有形之浊邪，易随气流行，上扰清窍，故临床痰浊头痛者居多。若头痛而昏蒙，伴胸痞呕恶等症，半夏白术天麻汤主之。肝阳头痛者，其痛且眩，以两侧及巅顶为主，伴心烦易怒、胁痛、脉弦等症，天麻钩藤饮主之。瘀血头痛者，其痛如锥刺，固定不移，昼轻夜甚，通窍活血汤主之。
此外，因久病入络，故凡属慢性头痛，无论头痛性质或部位，均可配合天蝎散（天麻、全蝎、僵蚕）以祛风通络，加强疗效。
1.2.1 气虚头痛 典型病案：患者，女，58岁，2005年10月23日初诊。诉前额痛，遇冷或劳累加重，精神疲乏，时有眩晕，患者舌淡红，苔薄白，脉细。予顺气和中汤加减：西参片10g, 黄芪30g, 当归10g, 炒白术10g, 陈皮10g, 升麻3g, 柴胡10g, 川芎10g, 白芍10g, 葛根20g, 蔓荆子10g，防风10g，细辛3g，炙甘草10g。10剂，水煎服。2005年11月6日二诊：诉服上方后头痛显减，患者舌苔薄白，脉细。继予上方加桂枝3 g，15剂。半年后随诊未复发。
1.2.2 瘀血头痛 典型病案：患者，女，54岁，2007年3月4日初诊。诉头痛20年，以两侧为主，固定不移，痛如针刺，痛甚则呕，多在夜间发作，伴面浮，口干口苦，曾有头部外伤史。患者舌苔薄黄，脉弦数。予通窍活血汤合天蝎散加黄芩、法夏：川芎20g, 赤芍10 g, 桃仁10 g, 红花4 g, 野天麻20g，僵蚕15g，全蝎6g，甘草6g，黄芩10g, 法夏15g。15剂，水煎服，另包麝香3g，每日冲服0.2g。2007年3月25日二诊：诉服上方后头痛显减，守上方治疗1个月乃愈。
按：此2例患者，前者头痛以遇劳加重，神疲，脉细为特点，乃气虚之证，用顺气和中汤加减，此方实为补中益气汤加白芍养血, 川芎、蔓荆子、细辛祛风止痛，为中气不足、清阳不升所致头痛之效方；后者头痛以固定不移，痛如针刺，夜间多发为特点，且有头部外伤史，显为瘀血所致。予通窍活血汤合天蝎散，方中川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀止痛，麝香活血止痛而开窍，为治瘀血头痛之要药，再加天麻、全蝎、僵蚕，以加强祛风通络之效。
2 辨头痛部位
熊教授认为若头痛的寒热虚实表现不明显，而以疼痛部位为主要特征，则以疼痛部位为主进行辨证，亦可二者结合进行辨证。因“头为诸阳之会”，阳明、太阳、少阳三阳经均上于头，足厥阴亦与督脉会于巅顶，故三阳经及足厥阴之病均可见头痛之症。前额痛属阳明，方用《兰室秘藏》选奇汤；后头痛属太阳，方用枕痛方；两侧头痛属少阳，方用小柴胡汤加减；偏头痛则用散偏汤加减；巅顶头痛需分清寒热，临床多见者为巅顶痛而伴肢厥、呕吐涎沫等症，是肝寒所致，吴茱萸汤主之；亦有少数巅顶痛而兼见烦躁易怒、口苦、便秘等症者，为肝火所致，泻青丸治之。
2.1 后头痛 典型病案：患者，男，59岁，2005年10月30日初诊。诉后头痛反复发作10余年，近半月加重，伴颈胀、头晕，耳鸣，病情反复发作，感冒、劳累、生气均可诱发，西医诊断为“脑动脉硬化”。舌苔薄黄，脉弦细略数。予枕痛方合天蝎散加减：羌活10g, 防风10g, 川芎10g, 黄芩10g, 细辛3g, 炒白术10g, 法夏10g, 制南星5g, 葛根30g, 甘草8g,蔓荆子 10 g，野天麻30g，全蝎6g，僵蚕20g。10剂，水煎服。2005年11月13日二诊：诉服上方5剂后头痛即止，此次欲巩固治疗，患者舌苔薄黄，脉弦细。继予上方15剂。半年后随诊诉头痛显减，以原方再进月余，头痛获愈。
2.2 偏头痛 典型病案：患者，女，50岁，2005年9月25日初诊。诉右侧头痛反复发作8年，近1个月加重，头痛每于感冒或劳累后发作，甚则眩晕呕吐，西医诊断为“椎基底动脉供血不足”，患者舌红，苔薄黄腻，脉弦。予散偏汤合天蝎散加减：柴胡10g, 白芷20g, 川芎20g, 黄芩10g, 法夏15g, 白芍10g, 香附10g, 白芥子15g，野天麻20g，僵蚕20g，全蝎6g，甘草6g。10剂，水煎服。2005年10月9日二诊：诉服上方后头痛已止，欲巩固治疗，患者舌苔薄黄，脉弦细。继予上方加党参10剂。1年后随诊诉头痛发作次数显减，复发时自服上方仍能止痛。
2.3 巅顶痛 典型病案：患者，女，65岁，2005年5月1日初诊。诉巅顶痛5天，伴口苦、便秘，诊见舌红，苔薄黄，脉弦。辨证为肝火头痛，予泻青丸加减：羌活10g, 防风10g, 川芎15g, 黄芩10g,法夏15g, 酒大黄6g, 藁本15g, 胆草 5g，野天麻30g，僵蚕30g，甘草10g。服上方5剂而愈。
按：枕痛方，乃熊教授根据明代傅仁宇的《审视瑶函》中“防风羌活汤”化裁而来，方中羌活、防风、川芎、细辛辛温散寒而止痛；炒白术、法夏、制南星化痰，黄芩清热；葛根升清阳；甘草调和诸药，共奏疏风散寒，化痰清热止痛之功。此方原治眉棱骨痛，但临床用治后头痛效果甚佳。散偏汤出自《辨证录》，方中白芍、川芎养血和血;郁李仁、柴胡、香附疏肝解郁;白芷、白芥子祛风止痛;甘草调和诸药，为治疗偏头痛之效方。泻青丸出自《小儿药证直诀》，方中用龙胆草泻肝火；佐栀子大黄，使其所泻之火，从大小便而出；羌活、防风祛风止痛；川芎上行头目而逐风邪；熊教授加藁本上达巅顶而祛风止痛，实为治疗肝火头痛的良方。
熊继柏教授简介：熊继柏（1942-），男，湖南常德人，湖南中医药大学教授，研究生导师，湖南省名中医。历任湖南中医药大学内经教研室主任，中医经典古籍教研室主任，学术委员会委员，并任中国中医学会内经专业委员会委员，内经教学委员会委员。熊教授十三岁拜当地名医为师，熟读中医经典，坚持临床实践，已业医50载，学验俱丰。撰写医学著作十七部，在国内各级医学杂志发表学术论文90余篇。其独撰著作《内经理论精要》一书被美国国会图书馆、英国大英博物馆和牛津大学图书馆列为藏书。
作者单位：410208 湖南长沙，湖南中医药大学基础医学院