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【关键词】 血脉瘀阻；诊治
1 案例介绍
患者，男，52岁，司机。2008年4月25日初诊时患者自觉左上肢无力不能抬举，左手冰凉冷痛，不能持物。饮食不佳，二便尚可。右脉沉细，左脉难寻。舌质淡红，舌边有齿痕，苔白腻。几年前曾在外院治疗，无明显效果，症状反而逐渐加重。既往有慢性胃炎病史，无高血压、糖尿病史。诊断：中医认为此证为脉痹；西医认为是左上肢动脉血栓形成所致。治以温阳通络，益气活血。方药：当归10 g，熟地10 g，川芎10 g，赤芍10 g，党参10 g，黄芪10 g，陈皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，白术10 g，地龙10 g，水蛭5 g，附子5 g，肉桂5 g，香附10 g，丹参20 g，红花10 g，甘草5 g，生姜3片，大枣5枚。十剂，水煎服，日一剂。
本病的发生与其职业特点相关，司机手握方向盘，左上肢靠近窗口，长期遭受风寒外邪的侵袭。内因为中阳亏虚，脾胃虚损。机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致气血瘀滞，脉络痹阻不通，筋脉失养而发生活动受限，肢体冷痛，肌肉萎缩等症，舌淡无华和右手脉象沉细提示气血不足，寒湿不化，血脉瘀阻。
5月5日二诊，患者服药后的当天左上肢有温热感，冷痛减轻。继服三天后感受不再明显；服药第八天左上肢活动好转，可抬举至肩，左手能握轻物。查左脉已较前可寻。在原方基础上加大附子、肉桂用量以增强助阳温通之力，十剂后观察。
5月15日三诊，左上肢活动已基本正常，持物不受限制，手温如常，手背血管显露。
2 讨论
2.1 对病位病性的分析 根据辨证分析，该患者是病位在左上肢、血脉瘀阻所致的脉痹，现代医学认为是无脉症。痹证典型证型中，行痹者其痛游走不定，恶风寒。痛痹者，痛剧遇寒则甚，得热则缓。着痹者重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁。而本病例则是以肢体发凉无力，脉象不显为特征，为无脉症。《素问·痹论》说“风、寒、湿三气杂至合而为痹也……以夏遇此者为脉痹”。正如楼英《医学纲目》所述“皆以所遇之时所客之处命名，非此行痹、痛痹、着痹之外又别有骨痹、筋痹、肌痹、皮痹也”。
2.2 对病因病机的分析 内因责之于阳虚，机体阳气亏损，其温煦、推动、蒸腾、气化作用减退，不能抵御阴寒之气。中阳不足，脾胃虚损，运化无力，水湿内停，内生寒湿阻碍气血运行，脉络痹阻，筋脉失养则肢体冷痛无用。外因责之于风、寒、湿邪。风为阳邪，其性开泄，易袭阳位。风又为百病之长，常为外邪致病的先导。寒性凝滞收引，易伤阳位。湿性黏滞重着易阻遏气机，损伤阳气。风、寒、湿邪相合客于经脉，则气血运行不畅，筋脉失养，诎急不利。
2.3 对治疗与疗效的分析 痹证的治疗原则多为祛风、散寒、除湿、清热以及舒通经络。一般而言，行痹治以祛风通络，散寒除湿，防风汤加减。痛痹治以温经散寒，祛风除湿，乌头汤加减。着痹治以除湿通络，祛风散寒，独活寄生汤或薏苡仁汤加减。热痹治以清热通络，祛风除湿，白虎桂枝汤加减。若久病气血两虚则以扶正为主兼以祛邪。本病与一般病例不同，其病机是以中阳不足，阳虚寒凝，气血瘀滞，络脉失养为中心。故在治疗上总以温阳通络，行气化瘀为治疗大法。一诊用附、桂各5 g，患者服一剂即有局部温热感，但继服不再有更明显感觉，说明用药虽直中病所，但助阳行气活血的力度还不够，小量附、桂不足以温通血脉，通畅血行。故二诊只在原方基础上加大附、桂用量，再十剂便收到满意疗效，治愈多年顽疾。
2.4 对方药的讨论 本病的治疗用药以丹参、红花、水蛭、地龙、香附、二陈汤等活血化瘀，通经活络，熄风利湿兼黄芪、八珍汤等气血双补；附子、肉桂补火助阳，散寒止痛。附、桂均为纯阳之品，二药合用温通经脉，鼓舞气血生长，现代医学研究表明附、桂有镇痛、消炎、扩张血管、增强血液循环的作用。黄芪补气升阳，具有扩张血管利尿、提高抗病能力之功。水蛭破血逐瘀，有抗凝作用。地龙熄风止痉、通经活络，善走窜，有溶血作用。丹参、红花为活血化瘀常用药，均能扩张血管、抗凝、改善微循环。香附行气止痛，为气中之血药，镇痛、抗炎、抑菌。全方以助阳通络为主，选用补气血、利湿、活血祛瘀等方药，气血同治，风、寒、湿并除。
2.5 对血管疾病的理解 脉，即血脉，又可称为经脉，为血之府。脉管是一个相对密闭的管道体系，具有输送血液并阻遏血液逸出的功能，故有“血府”之称。《灵枢·决气》说“壅遏营气，令无所避是谓脉”。血在脉管中运行不息，流布全身，环周不休，才能发挥生理效应。血具有营养和滋润全身的功能。《素问·五脏生成篇》说“肝受血而能视、足受血而能行、掌受血而能握、指受血而能摄”。本病例病位在脉，故在治疗上仍以气血着手，助阳行气，活血化瘀通络，体现了中医异病同治的治疗特点。且现代医学对某些中草药进行药理分析，证实具有改善血液循环，溶解血栓的作用，临床上取得很好的疗效。
作者单位：湖北武汉，武汉武昌紫阳中医门诊部