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【摘要】 传统中医理论“肝肾同源”最早见于《内经·素问》，非常精确地定义了“肝”与“肾”的生理、病理关系。经历代医家不断实践、阐述、总结，该理论发展到明末清初，由当代的杰出医学大家李中梓创立了指导肝、肾疾病治疗的“肾病治肝、肝病治肾、肾肝同治”的临床治疗法则，得到实质性地升华。经过笔者20多年的实践和观察总结出，肝病晚期，肝功能下降后，不能有效灭活雌激素，致使雄激素水平降低，妨碍了肝脏对蛋白质的合成，最后导致血液中白蛋白水平严重降低，继而使血浆渗透压升高而产生腹水。在应用中药治疗时使用鹿茸补肾生精填髓，能有效激活脑垂体，促进性腺系统分泌足量雄激素，有效拮抗和促进雌激素的代谢，确保肝脏合成蛋白质功能的恢复，这就是“肝肾同源”、“肝病治肾”的内在本质。
【关键词】 肝肾同源；肝腹水；雄激素关联蛋白质合成；肝病从肾治
Essence on treatment of chronic liver disease and ascites with “hepatorenal homology”
JIANG Xing-li.Jiangshi Clinic of Langzhong,Langzhong 637400,China
［Abstract］ The traditional Chinese medicine theory “the hepatorenal homology” stems from most early “in passes through.The element asks”，has defined “the liver”very precisely and “the kidney” physiology，pathology relations.Through experience generation of medicine practices，the elaboration，the summary，this theory developed in the end of the Ming dynasty and Qing at the beginning，then obtained under the present age outstanding doctor Li Zhongzi origination and substantively sublimates，establishes to instruct the liver，the kidney disease to treat“the nephrosis to govern the liver，the liver disease governed the kidney，kidney liver tongzhi” the clinical care principle.After doctor more than 20 years practices and the observation summarizes，in the liver disease later period，after the liver function drops，it could not be the effective deactivation estrogen，the cause and rogen level reduce，has hindered the liver to the protein synthesis，finally caused in the blood the albumin level to reduce seriously，subsequently caused the blood plasma osmoticpressure to elevate to produce the ascites.When using traditional Chinese medicine treatment of the velvet to toinvigorate the kidney to fine fill in the marrow，can activate the hypophysis effectively，to promot germcells system to secret sufficiency androgen，oppresses anti-and the promotion estrogen metabolism effectively，guaranteed the liver synthetic protein function for the restoration，this is “the hepatorenal homology”，“the liver disease governs the kidney” of intrinsic essence.
［Key words］ hepatorenal homology; liver ascites; androgen connection protein synthesis; liver disease governs from the kidney
五千年来华夏民族赖以生息繁衍、被世人视为神秘莫测的传统医学——中医药学，在全民族的健康保障体系中，占据着不可或缺的地位。但针对中医药学近年来的发展状况，实际情形却是停滞不前跟不上时代的进程。在对揭示中医药学实质内涵、
推出具有可控性诊断技术标准、更加直观的治疗手段、微观上的药材效用验证、更加科学合理的剂型改革等方面的研究未能与科技同步，令业界深感汗颜。特别是处在科学技术迅猛发展的今天，传统医学遭遇了2007年方舟子、张功耀、何祚庥辈的“否中、废中”闹剧之后，中医药再次面临尴尬的局面。作为中医工作者，我们保持振兴中医药的热情和责任心。面临如此迥境，当务之急就是要迅速从实质上振兴中医、大力提升传统医学在全世界医学领域中的学术品位，这也是全国中医药工作者无可推卸的责任。笔者现在就从中西医结合的角度来探讨一下中医经典理论“肝肾同源”概念的内涵实质，以期起到抛砖引玉的作用。
1 中医学中的“肝肾同源”理论，其医学基础根源于《内经》，哲学思维方式起源于《易经》的五行
《素问·阴阳应象大论》中说：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，是传统中医最早揭示肝肾两脏密不可分的生理、病理间相互关系的文献，典型地体现了祖国医学的整体观念。“肝肾同源”论的临床实践经历汉、唐、金、元时期，并得到丰富应用，到了明代，就逐步形成这一理论体系的雏形，在现代，实验研究在中医机构和民间中医有识之士中进行。《素问·阴阳应象大论》说“肾生骨髓，髓生肝”、“髓生肝，即肾生肝，水生木也”（参见明代末年吴鹤皋1551～1620《黄帝内经素问注》）。可见《内经》认为，“肾”是通过“髓”生养“肝”而体现“母子”联系的。“脑为髓海”，是指“肾生肝”的生理功能必然受到“脑髓”的调控。不但“肝、肾”生理联系如此，而且病理影响亦然。故吴氏之后的李中梓毕其一生的研究，吸取和总结历代先贤的经验，在其所撰《医宗必读》中提出著名的“乙癸同源，肾肝同治”的理论观点“肾应北方壬癸水”，“肝应东方甲乙木”，“肾藏精，肝藏血，精聚为髓，精髓化生为血（精血同源）”，由于肝肾同源于精血，故又有“乙癸同源”之说。
“肝肾同源”的概念长期以来就是中医学指导肝、肾疾病临证治疗的依据，同时也得到中医理论研究者和临床中医师们不断的探讨。“肝肾同源”是指肝肾的结构和功能虽有差异，但其起源相同，因为肝肾共同起源于先天生殖之精，又充养于后天水谷之精。“人始生，先成精，精成而脑髓生”（《灵枢·经脉》），“肾生骨髓，髓生肝”（《素问·阴阳应象大论》）。故“肝肾同源”又即肝、肾的结构和功能体系通过某些中心环节而密切相关。“肝肾同源于精血”是指肝肾的结构和功能体系通过“精、血”这一关键性的共生物质基础相互化生而又互相平衡协调，从而达到维系人的正常生理功能作用。由此可见，肝、肾之间的生理与病理必然相互关联密不可分。鉴于肝、肾之间错综复杂的生理、病理联系，于是就有了“肾病治肝”、“肝病治肾”、“肾肝同治”的治疗法则。本文作者根据近年来自己在这一理论指导下，有目的地进行了长达二十年的对多例占位性肝病、迁延性乙肝中度以上腹水的临床治疗，确实取得了令人振奋的进展，获得了异乎寻常的效果，笔者的治疗使这部分病例意外地获得康复，且有最长稳定达十九年之久尚未复发的病例，从这些实践中证实了这一理论的科学性。
2 慢性肝病从肾治的生理依据
已知各种急慢性肝病迁延期后，由于肝组织出现坏死后的生理性修复，会增生纤维作为填充坏死腔而引致肝硬化，或是长期接受酒精毒性对肝的损伤、高胆固醇症高血脂填充肝细胞间隙所致肝硬化，此外还有占位性病变造成肝脏血液循环障碍而导致血液循环长期受阻而引致肝硬化，不管是肝纤维化或是脂肪性肝硬变与占位性肝病，肝脏受到上述病理的损坏，其结构的改变最终导致肝脏失去了大量的功能组织而被无功能病理结构所取代，进而导致肝脏的生理功能不能正常进行，最终破坏肝脏的糖与血氨代谢、雌激素代谢等复杂生理和蛋白质合成功能。而腹水的主要成因也正是患者血液中白蛋白浓度极度下降所引起血液循环体系中液体渗透到体腔中所致。从上世纪末，医学界在对慢性肝病患者的血检中发现一个共同现象，即肝硬化患者体内雄激素水平明显下降，雌激素水平显著升高。这一现象被现代医学认为是肝病患者在长期处于肝功能低下的阶段，肝脏受损后，肝功能长期低下，不能对体内多余的雌激素有效灭活。在这一状况下，体内雄激素的分泌、代谢和其所具有的生理活性受到血液中非正常高雌激素水平的毒性干扰而遭到破坏，这才导致了肝病患者晚期血检中的低水平雄激素现象。
大家已经了解人体的营养代谢和蛋白质的合成与雄激素呈依赖和正相关关系，并在长期的治疗实践中观察蛋白质合成功能降低或消失。肝病期间，蛋白质的消耗比平时身体正常时有所增加，同时体内蛋白质的合成能力在肝功能遭到破坏后反而降低或消失，这一病理过程就慢慢导致了体内蛋白质代谢的恶性进程，最终造成患者体内蛋白耗竭，由肝细胞坏死引发的免疫反应与应激性修复而产生大量的球蛋白，使血清蛋白比例严重失衡，白蛋白逐步耗尽，而使循环系统内的组织液大量渗出以致出现临床上的腹水症状。从肝病的这一特性来看，可以充分证实中医“肝肾同源”的观点所具有的科学性。《灵枢·经脉篇》说“人始生，先成精，精成而脑髓生”，这里的精是指先天生殖之精，形象地描述了人的胚胎发育过程。而先天之精从现代意义上来说，它指向产生精细胞的雄激素环节。《素问·阴阳应象大论》说“肾生骨髓，髓生肝”，从现代医学的角度来说，由于主宰着人的高级中枢的脑髓与主宰着造血功能的骨髓，都是通过肾所生先天之精（生殖激素—雌激素—雄激素）的控制来发育完成的。人体的重要生命物质——血液与蛋白质的形成都是通过精髓即必须在有雄激素参与的条件下通过骨髓和肝脏来完成的。所以，明末清初的医家李中梓《医宗必读》认为“精聚为髓，精髓化生为血，精藏于肾，血藏于肝，故云肾主精，肝主血，精血同源”。我们要感谢李氏用他的观点给“肝肾同源”作了最直接也是最形象的阐述，用他的这些经典论述给“肝肾同源”的概念添加了一幅十分精彩的注脚。
也正是在肝肾同源理论指导下，根据肝、肾的发育及结构之间的关联性和生理与病理之间的互控性，前人通过对疾病的治疗实践加以总结，充分认识了肝、肾之间的这一特性，于是“肝肾同治”与“肝肾互治”的治疗原则就顺理成章地衍生出来。笔者在前面已经对慢性肝病从肾治的生理依据作了简单探讨，这里再来探讨一下“肝病从肾治”的病理依据。
就以肝病发展到了肝硬化肝功能失代偿期（晚期）为例，中医病名称为癥瘕、痞块、鼓胀一类，其外观体征大致如下：体重明显下降、消瘦乏力、神疲倦怠、面色黝黑、腹胀如鼓、食欲减退、恶心呕吐、腹泻腹痛、血氨增高，不同病型还可见发热、黄疸、食管出血、肠道出血、蜘蛛痣、静脉怒张、昏睡、肝脏变硬、脾脏肿大，理化检查可见内分泌紊乱如雌激素、雄激素水平异常，男性有睾丸缩小、乳房发育，女性可见月经稀少或闭止。根据以上症候群，中医在临证分析中，要对这些症状作如下分析：体重下降、消瘦乏力、神疲倦怠、面色黝黑等归属肾精、气血、元气亏虚。发热、黄疸、食欲减退、恶心呕吐、腹泻腹痛、血氨增高等归属肝的毒邪盛极、正气衰微、浊邪泛滥的肝木克脾土。肝脏变硬、脾脏肿大、食管出血与小肠出血、蜘蛛痣、静脉怒张是为毒聚成瘀、壅塞血道、肝脉瘀阻而化为癥瘕。男性有睾丸缩小、乳房发育、女性月经稀少或闭止则为精血耗损阴阳失序。笔者在临床上接诊的这一类患者实际情况却也证明了以上的症型，现介绍如下。
病例1，男，65岁，1964年患甲肝，1986年又患乙肝大三阳，于1990年接诊前一年，已在市中医院接受不间断治疗一年多，病情愈加进展，当时症见：体重下降、极度消瘦、神疲倦怠、面色黝黑、严重肠功能紊乱、畏寒，夏季进食任何凉水、瓜果、油腻和温度低的饭菜一天都要腹泻八九次。医院查见肝脏有8 cm条形、3 cm椭圆形病理性肿物。
病例2，女，64岁。2003年5月，患者因30年前患过乙肝，当时因病住进市人民医院住院治疗，先后在市人民医院、市中医院、市三医院同时检出肝脏和脾脏共生有十余个大小不等的肿块，各自拟诊为囊肿、肿瘤、血管瘤等不同意见。建议患者上转华西医大手术治疗。患者因经济承受能力因素放弃转院，遂来江氏诊所寻求中医治疗。症见腹痛腹胀、腰痛、有轻度腹水征，伴有高血压。笔者施以标本兼治、攻补并行、活血逐瘀、推陈出新法则，经用中药调治25周（6个月），共使用鹿茸60 g。一年后复检肿块完全吸收，临床痊愈至今已有5年多，病情稳定无复发。
病例3，女，43岁，该患者21岁时患甲肝，30岁又患乙肝，因在农村就医，被误诊为感冒接受治疗，可能遭药害造成肝细胞坏死，病情急剧加重，6个月内就进展到重度肝硬化伴腹水，后在华西医大住院治疗，行脾切除术后治疗一个月康复出院。健康生存8年后病情复发，延续6个月后再次进华西医大检查，见有中度腹水。院方称前次已经切除脾脏，目前西医无更先进的治疗手段，患者遂放弃治疗回家，经四处寻医治疗维持三年后，于2007年9月到我处咨询，后决定用中药治疗。证见：体重下降、消瘦、面色黝黑、颊部黄褐斑，食欲减退、腹泻、腹痛腹胀，近期超声报告中度腹水。
病例4，男，39岁，于2007年10月接诊，自诉患乙肝三年，在市防疫站做的血检乙肝三对属大三阳，肝功能异常。现症：体重严重下降、消瘦乏力、面色黝黑上覆黄褐斑，巩膜黄染、食欲减退、恶心呕吐、腹泻腹痛明显，无腹水。
病例5，女，23岁，未婚。于2007年3月从广东因乙肝病返回四川老家，在市防疫站做肝功、乙肝三对血检，报告肝功能异常、小三阳，后经三甲医院和市防疫站治疗6个月无进展，其母领其来我处就诊。外观见形体消瘦，面色黝黑上覆黄褐斑，巩膜深度黄染、食欲减退、恶心呕吐等症。
从以上病例来看，都是经过数月乃至一二十年不等的病程，从现代医学来看，都已进入肝病迁延期。以中医五脏辨证来看，全部都具有肾精虚、肾气虚、肾阳虚的共同特征。这在中医的观点，就理解为子脏经大疫所戕，子病及母，肝病及肾，日久耗竭肾精所致，这就是肝病治肾的前提。前述肝病晚期出现的腹水，从现代医学来看，就是因血浆白蛋白浓度极度下降引起血液中水分渗透到腹腔而形成，蛋白质水平下降主要是肝的合成功能障碍造成的，肝脏合成蛋白质的功能障碍又是因血液中性激素不平衡、雄激素浓度太低之故。综观以上病例在施诊时的现状，属于本虚标实、虚实互见证型。虚的一面主要有子病及母的肾精虚、肾气虚、肾阳虚、元气亏虚，还有肝邪旺盛克于脾土日久所导致的脾气虚、脾阳虚。实的方面有邪毒骘张于脏腑、瘀血壅堵于经隧、湿浊荫蔽于三焦、水饮泛滥于胸腹。此时的病体是正不胜邪、五脏俱颓，生理功能则是气机淆乱阴阳无序，可以说是一派大厦将倾之象。
搞清楚了肝硬化、肝病中晚期的病理发展轨迹，就能找到治疗的切入点。必须知道在这一阶段对“本虚”的治疗原则中，对元气耗损、肾精亏虚的治疗是从根本上解决腹水的重要环节，也是当前挽救生命的主要方针。至于“标实”的治疗原则，则须配合补肾的同时，施以杀毒排毒、疏通血液循环和体液循环，维持和恢复患者五脏六腑的生理功能与最低代谢功能。在活血化瘀的同时配合补肾生精，才可以真正起到祛腐生新、促进坏死组织吸收、重建肝脏微循环、更新坏死肝细胞。笔者在前述病例的治疗过程中，例1~3都是在治本虚的方案中重用鹿茸、黄芪、人参等药。病例4因病程较短，前期标“实”突出，则先以急则治标为要，施以5周治标的方针，后5周再以扶正祛邪法仍用鹿茸。病例1连续用药25周，共用鹿茸100 g，病情痊愈稳定至今19年未复发。病例2连续20周治疗，共用鹿茸60 g，在用药四周后腹水就全部吸收，疗程结束时体重增加4 kg，肠胃功能完全恢复，皮肤黑色素、黄褐斑完全吸收消失，观察两年身体状况恢复良好超过预期。病例3一次性给药10周，使用鹿茸40 g，疗程结束后，前述体重严重下降、消瘦乏力、面色黝黑上覆黄褐斑，巩膜黄染、食欲减退、恶心呕吐、腹泻腹痛全部消失。在市防疫站复查结果：原来的大三阳现在只有表面抗原与核心抗体两项阳性，e抗原转阴。体重增加5 kg，面色红润。观察一年后随访无复发。病例4因病程较短，前期“标”实突出，则先以急则治标为要，施以5周治标的方针，后5周再以扶正祛邪法仍用有鹿茸15 g。疗程结束后在市防疫站复查肝功能正常，小三阳一项转阴，黄疸消失，面色红润无黑色素，黄褐斑消失，体重恢复正常。后来又带药赴广州打工，一年后随访其母，告知病情稳定无复发。
3 结论
肝病晚期，肝功能重度下降后，中医辨证多以肾精亏虚为主，致使雄激素水平降低，不能有效灭活雌激素，妨碍了肝脏对蛋白质的合成，最后导致血液中白蛋白水平严重降低，继而使血浆渗透压升高而产生腹水。在应用中药治疗时使用鹿茸补肾生精填髓，能有效激活脑垂体，促进性腺系统分泌足量雄激素，有效拮抗和促进雌激素的代谢，确保肝脏合成蛋白质功能的恢复，这就是“肝肾同源”、“肝病治肾”的内在本质。
作者单位：四川阆中，阆中市江氏诊所