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【摘要】 所谓热证，是指感受热邪或阳盛阴虚，人体功能活动亢进所表现的证候。本文根据笔者多年临床实践按发病的部位及发病原因对中医热证进行了分型，并简明扼要地介绍了治疗方法。
【关键词】 中医热证；分型；治疗；中药
所谓热证，是指感受热邪，或阳盛阴虚，人体的功能活动亢进所表现的证候［1］。多因外感火热之邪；或寒邪化热入里；或因七情过激，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或房劳伤阴，阴虚阳亢所致。各类热证的证候表现不尽一致，常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄而干燥，脉数等。之所以会产生热证，是因为阳热偏盛，则恶热喜冷。大热伤阴，津液被耗，故小便短赤；津伤则须引水自救，故口渴饮冷。火性上炎，则面红目赤。热扰心神，则烦躁不宁。津液被阳热煎熬，则痰、涕等分泌物黄稠。火热之邪灼伤血络，迫血妄行，则吐血衄血。肠热津亏，传导失司，势必大便燥结。舌红苔黄为热证，舌干少津为伤阴。阳热亢盛，加速血行，故见数脉。在临床治疗中，我们要根据多年的临床经验，把热证的分类与辨治总结如下。
1 表证［1］
所谓表证，是指温热病邪侵犯肌表所表现的证候。临床表现为发热、微恶风寒头痛，口干微渴，或有汗，舌边尖红，脉浮数。热邪犯表，卫气被郁，故发热，微恶风寒。热为阳邪，故发热重而恶寒轻，且伴口干微渴。热性升散，腠理疏松，故汗出。热邪上扰，故头痛。舌边尖红，脉浮数，为温热在表之征。治疗宜疏散风热。热证在表者按其病因可分为以下几种。
1.1 外感风热表证 发热、恶寒，身热较重，微恶风，头胀痛，或咳嗽少痰，或咳痰不爽，咽痛咽红，口渴。舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。治宜疏散风热，宣肺解表。轻者可用桑菊饮（桑叶、杏仁、芦根、菊花、栀子、连翘、薄荷、桔梗）加减；中度者可用银翘散（金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、桔梗、淡豆豉、甘草）加减；重者可麻杏石甘汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草）加减。
1.2 风暑夹湿证 高热无汗，头痛，身重困倦，胸闷泛恶，食欲不振，或有呕吐，腹泻，咳嗽，苔薄白或腻，脉数。治宜祛暑解表，清热化湿。方用新加香薷饮（香薷、银花、鲜扁豆花、厚朴、连翘）加减。
1.3 阳虚外感证 恶寒、发热，面色无华，神疲肢怠，手足不温，食少便溏。舌淡红，苔白，脉沉迟或虚缓。治宜助阳解表，麻黄附子细辛汤（麻黄、附子、细辛、甘草）加减。
1.4 阴虚外感证 素体阴虚，发热、恶寒，头痛身热，微恶风寒，无汗或有汗不多，咳嗽，心烦，口渴，咽干，舌红，脉数。治宜滋阴解表，方用加减葳蕤汤（生葳蕤、生葱白、桔梗、东白薇、淡豆豉、薄荷、炙甘草、红枣）。
2 里证
所谓里证，多指外邪传里化热，或外邪直中脏腑，致使里热炽盛所表现的证候。临床表现为面红身热，口渴，渴喜冷饮，烦躁多言，小便黄赤，大便干结，脉数。里热炽盛，蒸腾于外，故见面红身热，热灼津伤，引水自救，故口渴饮冷。热属阳，阳主动，功能亢进，则躁动不安而多言。热伤津液，故小便短赤。肠热液亏，传导失司，故大便干结。舌红苔黄，脉数，均为里热之征。治疗宜清解里热。热证在里者按病证虚实分为以下几种。
2.1 实热证 所谓实热证，是指阳热之邪侵袭人体，由表入里后所致的热证。此即常说的 “邪气盛”所致的发热，其特点是高热（或云状热），多见于外感急性发热性疾病，或脏腑功能失调所致的内热火毒症。临床表现为壮热喜冷，口渴饮冷，面红目赤，烦躁或神昏谵语，腹胀满痛拒按，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄而干，脉洪滑数实。证候分析：热邪内盛，故身见壮热喜凉。火热上炎，故面红而赤。热扰心神，轻则烦躁，重则神昏谵语。热结肠胃，则腹胀满痛拒按，大便秘结。热伤阴液，则小便短赤。口渴饮冷，引水自救。舌红苔黄为热邪之证，舌干为津液受伤。热为阳邪，鼓动血脉，故脉洪、滑、数、实。实热证，既包括脏腑功能失调所致的内热火毒证，又包括外感邪气引发的发热性疾病。这里只介绍因脏腑功能失调所致的内热火毒证以及治疗这些病证的常用中成药。具体有以下几种。
2.1.1 心火亢盛 是指心火内炽所表现的证候。常因七情郁结，气郁化火，或火热之邪内侵，或嗜食肥甘厚味，以及烟酒等物，久而化热生火所致。临床表现为心胸烦热，夜不成眠，面赤口渴，溲黄便干，舌尖红绛，或舌体生疮，腐烂疼痛，脉数有力。或见躁狂谵语，或见吐血、衄血，或见肌肤疮疡，红肿热痛。治宜清泻心火，药用牛黄清心丸。
2.1.2 痰火扰心 是指痰火扰乱心神所出现的证候。多因精神刺激，思虑郁怒，气郁化火炼液为痰。痰火内盛所致；或外感热邪，热灼液熬津为痰，热痰内壅所致。临床表现为发热气粗，面红耳赤，痰黄稠，喉间痰鸣，躁狂谵语，舌红，苔黄腻，脉滑数。或见失眠心烦，痰多胸闷，头晕目眩。或见语言错乱，哭笑无常，不避亲疏，狂躁妄动，打人毁物，力逾常人。治宜清热化痰，开窍醒神。方用安宫牛黄丸。
2.1.3 小肠实热 是指小肠火热炽盛所表现的证候。多由心热下移小肠所致。临床表现为心烦口渴，口舌生疮，小便赤涩，尿道灼痛，尿血，舌红苔黄，脉数。治宜清热泻火，凉血利尿。方用导赤丸。
2.1.4 热邪壅肺 是指热邪内壅肺脏所表现的证候，多因温热之邪从口鼻而入，或风寒入里化热，内壅于肺所致。临床表现为咳嗽痰稠色黄，气喘息促，壮热口渴，烦躁不安，甚则鼻翼翕动，衄血咯血，或胸痛，咳吐脓血腥臭痰。大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。治宜清肃肺气，化痰止咳。方用沙参清肺汤（北沙参、生黄芪、太子参、合欢皮、白及、生甘草、桔梗、薏苡仁、冬瓜子）。
2.1.5 大肠湿热 是指湿热侵袭大肠所表现的证候。多因外感湿热之邪，或饮食不节等引发。临床表现为腹痛，下利赤白黏冻，里急后重，或暴注下泄，色黄而臭。伴见肛门灼热，小便短赤，口渴，或有恶寒发热，但热不寒等症。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜清热燥湿，凉血止痢。方用白头翁汤（白头翁、秦皮、黄连、黄柏）加山药、白术。
2.1.6 湿热蕴脾 是指湿热内蕴中焦所表现的证候。常因感受湿热外邪，或过食肥甘酒酪，酿湿生热所致。临床表现为腹部痞闷，纳呆呕恶，便溏溲黄，肢体困重，或面目肌肤发黄，色泽鲜明如橘子，皮肤发痒，或身热起伏，汗出热不解。舌红苔黄腻，脉濡数。清热燥湿，调和脾胃，方用中满分消丸（厚朴、枳实、黄连、黄芩、知母、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、白术、炙甘草）合茵陈蒿汤（茵陈、山栀子、大黄）加减。
2.1.7 胃火炽盛 多因平素嗜食辛辣肥腻，化热生火；或情志不遂，气郁化火；或热邪内犯等所致。临床表现为胃脘灼痛，嘈杂吞酸，或食入即吐，或渴喜冷饮，消谷善饥，或牙龈肿痛溃烂，齿衄，口臭。大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。治宜清泻胃火。方用清胃散（当归、生地、牡丹皮、升麻、黄连）。
2.1.8 肝火上炎 是指肝经气火上逆所表现的证候。多因情志不遂，肝郁化火，或热邪内犯等引起。临床表现为头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，不眠或噩梦纷纭，胁肋灼痛，便秘尿黄，耳鸣如潮，或耳内肿痛流脓，或吐血衄血，舌红苔黄，脉弦数。治宜清泻肝火，凉血利尿。方用龙胆泻肝汤（龙胆草、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、黄芩、栀子、生地黄、甘草）加茯神、龙骨、牡蛎。
2.1.9 肝胆湿热 是指湿热蕴结肝胆所表现的证候。多由感受湿热之邪，或嗜食肥甘厚腻，化生湿热；或脾胃运化失常，湿邪内生，郁而化热，蕴结肝胆所致。临床表现为胁肋部胀痛灼热，或有痞块，厌食，腹胀，口苦泛恶，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数。或寒热往来，或身目发黄，或阴囊湿疹、瘙痒难忍，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭、外阴瘙痒等。治宜清利肝胆湿热。方用大黄利胆汤（大黄、柴胡、郁金、白芍、茵陈、公英、虎杖、乌梅、丹参、泽兰叶、白术、川朴、土茯苓）。
2.1.10 膀胱湿热 是指湿热蕴结膀胱所表现的证候，多由感受湿热，或饮食不节，湿热内生，下注膀胱所致。临床表现为尿频尿急，尿道灼痛，尿黄赤短少，小腹胀闷，或伴有发热腰痛，或尿血，或尿有砂石，舌红苔黄腻，脉数。治宜清热利尿，通淋止痛。方用石苇散（石苇、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子）如见尿中带血，可加小蓟、生地、藕节；如见尿有砂石，可加金钱草、海金沙、鸡内金以加强排石消坚的作用。
2.2 虚热证 是指体内阴液亏虚或气血不足所致的热证。此即常说的“精气夺”所致的发热，其特点是低热，多见于久病或大病之后。临床又常分为阴虚发热与气虚发热两大类。
2.2.1 阴虚发热 临床表现为两颧红赤，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清热。方用当归六黄汤（当归、生地、熟地、黄连、黄芩、黄柏、黄芪）加秦艽、白薇。
2.2.2 气虚发热 临床表现为微热日久，时轻时重，多在劳累后发生或加重；或高热不退，并伴有气短乏力，倦怠，自汗，不胜风寒，常易感冒，食少便溏。舌淡红，苔薄白，脉沉而弱。治宜甘温除热。方用补肺汤（人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮）。
总之，在热证治疗时要认真辨别病证，查找病因，根据病因对证治疗。在临床中，还要综合考虑季节因素、环境因素、饮食因素、人文因素、生活习惯。根据各种影响因素的变化情况而调节使患者得到合理的治疗。
【参考文献】
1 2008年度全国执业药师继续教育教材.北京:中国中医药出版社，2008，213-247，248-278.
作者单位：吉林四平，四平市中心人民医院