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【关键词】 肾精不足；临床体会
肾精不足即是一般所称的肾亏或肾虚，它与肾阴虚和肾阳虚不同之处，是有虚象而没有明显的虚热或虚寒的现象。肾精亏损会削弱人体的气机活动，而造成气血津液、水谷精微等体内流动物质代谢障碍，出现瘀血、水湿、痰饮等病理产物。精虚生湿的主要特征为人进入中年以后，可见于经常遗精，房劳过甚，生育过多或有长期慢性出血证及慢性内伤
病史的病员。凡痹证、痰饮、眩晕、水肿等病证中出现了精亏的情况，都要考虑有肾精不足生湿的可能，特别是那些通过常规治湿无效者，更要想到这一点。精虚生湿诊断的成立，主要考虑到两点：（1）肾精不足和湿邪同时存在；（2）用常规治湿方法后，湿去而复生或愈治湿愈甚者。治疗原则是以“精不足者，补之以味”为本，以治湿为标，若有其他兼证，灵活参以它法治之。在应用补肾精之品时，必须根据胃的纳化情况进行具体的调整，从肾精不足生湿的治疗原则“补肾精，化湿邪”来看，其实正符合“邪去则正安”和“养正邪自除”的机制。
1 肾精不足生湿的机制
肾精乃指的是肾的阴精，肾精不足即是一般所称的肾亏或肾虚。主要原因是久病耗损肾精或者长期工作紧张，精神压力过大或者体力严重透支，长期睡眠不足或睡眠障碍或者因胎儿时期发育不良所致，它与肾阴虚和肾阳虚不同之处，是有虚象而没有明显的虚热或虚寒的现象。湿指痰饮水湿，是个广义的名词，它包括内生和外入者。肾精亏损会削弱人体的气机活动，而造成气机津液、水谷精微等体内流动物质代谢障碍，出现瘀血、水湿、痰饮等病理产物；同时也会削弱人体的功能活动，而造成卫外防御和祛邪能力的减弱，使外邪（湿）易于入侵或入侵后不易消除，所以肾精不足生湿仅仅是肾精不足后引起气机气化失常的众多病理变化之一。
2 肾精不足生湿的诊断和治则
2.1 年龄 人进入中年以后，精血渐衰。《素问·阴阳应象大论》云“年四十而阴气半矣”。
2.2 病史 素有遗精，房劳过甚，生育过多，体力严重透支，精神压力过大，睡眠不足或睡眠障碍，有慢性内伤疾病史，有长期慢性出血证史，或有胎儿时期发育不良造成先天性疾病者。
2.3 症状 眼睛干涩，久视目花，耳鸣，听力减退，牙齿松动，夜间咽干，腰膝酸软，脑力和体力劳动不能持久，小便频数，足跟痛。
2.4 体征 精神萎靡不振，形体消瘦，发枯，发脱，肌肤枯涩，面色黧黑或白光白，舌体瘦瘪或干薄，苔腻。脉多见细滑或浮大无力等。凡痹证、痰饮、眩晕、水肿等病证中出现了精亏的情况，都要考虑有精虚生湿的可能，特别是那些通过治湿（常规）无效者，更要想到这一点。因为从正邪关系上看，精虚是本，水湿是标，水湿之所以能继续得以存留为患，是因为精虚的缘故。因此，精虚生湿症诊断的成立，主要考虑到两点，即精虚和生湿同时存在；用常规治湿方法，湿去而复生，或愈治湿愈甚。
至于肾精不足生湿症的治疗原则是以“精不足者，补之以味”为本，治湿为标，若有其他兼证，灵活参以他法治之。具体组方原则不外以下几点：（1）选用补精之品，如熟地、首乌、杞子、山萸肉、当归、冬虫夏草、苁蓉、杜仲、锁阳、菟丝子等，进一步可根据情况选用血肉有情之品，如紫河车、龟板、鳖甲、动物脑类等。（2）根据湿邪或兼并邪气的所在部位，症状之不同而选用不同方药与上述补精之品配合使用。（3）注意阴阳之间的相互亏损的因果关系，以协调阴阳互补，治疗肾亏的方剂，可用左归丸之类，或用单味紫河车粉；如精髓不足而兼有寒象者，可用右归丸，以填精温肾；兼有热象者，可用河车大造丸，以滋肾益精。
3 典型病例
例1，患者，男，47岁。患者诉腰痛伴左下肢侧外放射痛反复两年余，加重1周，行走不便，遇阴寒雨天则疼痛加甚，本院腰椎CT提示：“L4~5椎间盘后突，相应硬膜囊及左侧神经根受压。”体检：L4左旁2 cm处压痛明显，按压时疼痛向左下肢外侧放射，左直腿抬高试验40°，加强试验（+），左伸拇肌力减弱，左腓肠肌轻度萎缩，苔黄腻，舌质红，舌体略瘦小，脉细软。患者曾在外院就诊三月余，诸医皆诊为湿热痹痛，屡用觸痹清热化湿止痛搜风剂，配合针灸，理疗等，但症状减而未止，且时有加重之势。笔者认为“肾藏精而主骨，肝藏血而主筋，肾肝精血衰弱，筋骨自多空隙，湿热之邪，乘虚入络，发为痹证”。治拟补益肝肾之精血，佐清热化湿之品。
处方：熟地12 g，山萸肉12 g，淮山药60 g，阿胶15 g（烊冲），紫河车粉6 g（分吞），炙龟板30 g，制首乌15 g，补骨脂10 g，菟丝子15 g，天麻15 g，牛蒡子10 g，炙僵蚕15 g，知母12 g，黄柏6 g，苍术15 g，生熟薏苡仁（各）30 g，佛手片15 g，陈皮10 g。经该方连服一月余后，患者腰痛伴左下肢外侧放射痛缓解，苔黄腻已基本化清，舌质已转淡红，舌体正常，体检：左直腿抬高试验为75°，加强试验（+），左伸拇肌力V级，左腓肠肌萎缩基本恢复。嘱其续服左归丸每日3次，每次9 g以资巩固，患者2个月后康复上班。
例2，患者，女，65岁。患者诉咳嗽连续不止，痰白呈泡沫量多，神疲口渴，动则气急，有老慢支肺气肿史十多年，近3年来逢冬必发作甚也，本次发病亦加甚一月余，曾在外院西医诊治过，白细胞计数4.2×109/L，X线胸片除见老慢支肺气肿X线影像外，未见肺部感染灶，曾给予服用小青龙合剂、急支糖浆、复方甘草合剂及琥乙红霉素等，但咳嗽，痰多仍甚不止，经追问病情患者痰有咸味，观其舌苔见苔白腻，舌质红，脉细滑。笔者认为“患者年老且病程较长，此久病久咳痰多之因，乃是肾精亏损，以致气化失常，水湿上泛为痰所致”。故治疗拟补益肾精，佐止咳化痰之品。处方：砂仁拌熟地10 g，杞子20 g，制首乌15 g，紫河车粉6 g（分吞），淮山药30 g，山萸肉15 g，天麦冬15 g，炙款冬12 g，炙紫菀12 g，细辛3 g，干姜6 g，制半夏12 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。共7剂。7剂服后患者咳嗽痰多稍减，苔脉同前，续投原方，经5周治疗后，患者咳嗽已平，痰量仅少许，痰无咸味，苔腻已化，舌质淡红，脉象较前有力。
4 讨论
其实精虚生湿之证型除在痹证、痰饮、眩晕、水肿等病症中出现外，还可见在中风、痿证、胃痛、头痛等病证中出现，在治疗上需用填精化湿法方能获取。精亏的存在与否可从前文中所述的年龄、病史、症状、体征等四方面入手来判断，特别对那些通过常规治湿无效者，更要想到是否存在着精虚生湿的可能性，因为从正邪关系上看，精虚是本，水湿是标，水湿之所以能继续得以存留为患，是因为精虚造成气化失常，津液不能正常输布，反而成痰湿之邪也。在应用补肾之品，必须根据胃的纳化情况进行具体的调整，因为任何药物进入人体要能发挥作用，是在胃能运药的功能正常下才产生的。从精虚生湿的治疗原则补精化湿来看，其实正符合“邪去则正安”和“养正邪自除”的机制。
作者单位：上海，上海市公惠医院中医科