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【摘要】 膀胱咳病名最早见于《内经》，相当于现代医学的压力性尿失禁。西医目前对该病尚无特殊有效的治疗方法，但是中医对此病采取辨病辨证论治，能取得良好的疗效。本文从肺脾肾三脏论述膀胱咳的病因病机和治疗。
【关键词】 膀胱咳；肺；脾；肾；辨证论治
膀胱咳是一种伴随咳嗽而小便失禁的疾病。即如《素问·咳论》所说：“肾咳不已，膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”本病在临床上不为少见，患者多为中老年女性。西医认为本病属压力性尿失禁，亦称张力性尿失禁，即咳嗽使腹压增大，压迫膀胱，出现小便失禁。多见于中老年女性的原因是由于女性盆底肌肉松弛（因分娩、绝经后雌激素水平改变等因素导致），尿道外括约肌收缩力降低，尿道阻力减小，导致小便失禁。其特点是正常状态下无小便失禁，而腹压突然增高时尿液自动流出。目前西医尚无特殊有效的治疗方法，多为加强功能锻炼，如做肛门及会阴部收缩放松动作和在排尿时有意识中断排尿，以及雌激素替代疗法，效果不甚理想。但中医对此病采取辨病辨证论治，整体调整脏腑功能，能取得良好的临床疗效。以下从肺脾肾三脏论述其病因病机和辨证治疗，并从文献中选择3例验案进行验证。
1 从肺论治膀胱咳
1.1 病因病机 《素问·经脉别论》上说：“饮入于胃……上归于肺，通调水道，下输膀胱。”李梴《医学入门》谓“肺为五脏华盖，内通膀胱……”［1］，可见，肺对水液代谢和膀胱主小便的功能有制约调节作用，无论外感、内伤伤及肺，致使肺气亏虚，其制约调节的作用失常，则会出现咳嗽或者咳而遗尿。《素问·咳论》：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”因肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺朝百脉，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，肺气上逆而咳。病久迁延失治，肺气耗损，邪更易侵，肺气不足，上虚不能制下，咳嗽时肺气上逆，气虚之体在呛咳之时，下焦之气从上焦而暂脱，致使在下的膀胱气机失约，造成小便失禁。即《景岳全书》中所说：“气脱于上而下焦不约而遗失不觉者［2］。《类证治裁》：“大抵遗溺失禁，由肺肾膀胱气虚” ［3］。邪之所凑，其气必虚，肺气虚弱，卫外不固，外邪更易乘虚而入，肺脏愈虚，则易诱发或者加重咳而遗溺。
1.2 治则 张景岳说：“凡治小便不禁者……固涩之剂不过固其门户，业亦治标之意，而非塞源之道也，盖小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气失权，则肾水终不能摄，故治水必须治气，治肾者必须治肺［2］。”肺居五脏至高之地，号称“华盖”。因此，他脏之邪较难传经于肺。古人云：“至高之地，唯风能到。”《内经》谓：“风为百病之长。”又谓：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”故风邪最易乘虚伤人。人身肺主皮毛，司腠理开阖，偶或摄身不慎，服食失宜，抑或肺气稍虚，不能卫外而为固，即难免遭受风邪侵袭，而成伤风咳嗽之证。人常常视此为微疾，每每失治误治，酿成重病。古谚云“伤风不治便成痨”即是此理。一般外感失治误治，邪从表入里，伤及肺脏，病程日久，初成膀胱咳。多应以益气治表为主，固涩及通利为辅。《医宗必读 ·咳嗽》指出：“大抵治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛，如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也 ［4］。”但用药动静并不是绝对的，又必须随患者的具体情况而言，故又说：“然治表者虽宜动以散邪，若形病俱虚者，又当补中气而佐以和解，倘专于发散，恐肺气益弱，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也。”要随所见病证具体治疗。
1.3 病案举例 患者，女，56岁，2002年1月20日初诊。患者于2001年3月起咳嗽、咯痰，西医诊断为支气管炎。经输液治疗咳嗽减轻，但仍有发作，后又发展为弥漫性肺间质纤维化，症状从单纯咳嗽、咯痰发展为只要咳嗽、打喷嚏、甚至打哈欠时小便不能自控，遗尿，浑身乏力，气短，有时自汗。要求中医治疗。现症：咳嗽仍作，伴有胸闷自汗，口不渴，咳则遗尿，舌淡苔白，脉浮缓。证属肺气亏虚。治以补肺益气，收涩止尿。处方：生黄芪30 g，党参30 g，白术10 g，生甘草10 g，陈皮10 g，五倍子10 g，益智仁10 g，五味子10 g，细辛6 g，桂枝10 g，白芍20 g，生地黄10 g，茯苓20 g，枳壳10 g，共服7剂。1月27日复诊，咳嗽减轻，汗止，但仍遗尿，大便次数多，余症如前。以上方去黄芩、生地黄，加炙百合20 g、炙麻黄10 g。2月5日三诊，症状减轻，遗尿次数明显减少，继用上方治疗，1个月后痊愈［5］。按：故本病证属肺气亏虚，治以温肺益气，从而达到收涩止尿的作用。方中生黄芪、党参、白术、生甘草、茯苓、陈皮健脾益气；五倍子、益智仁收涩止尿；细辛、桂枝去除表证。组方选药攻补兼施，灵活变通，因而获效。
2 从脾论治膀胱咳
2.1 病因病机 《素问·咳论》说：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”明确指出内伤脾胃是咳嗽第一诱因。如《医宗金鉴·杂病心法要诀》［6］中说：“胃浊脾虚咳嗽本，肺失清肃咳因生 。”脾胃居中土，为后天水谷之源，与肺为母子之脏。土虚则不能生金，而饮食精气，由脾胃游溢，上输于肺，得其清气之化，始能流布全身，而发挥其营养卫护作用。二者关系之密切，脏腑之中无有过者。所以脾胃方面无论饮冷郁热，或过湿过燥，皆能上伤于肺，尤其咳嗽多痰之证，历来以脾为重。《灵枢·经筋》中记述：“足太阴之筋……聚于阴器。”指出脾的经脉运行的输利程度必然要影响膀胱的枢机。并且脾病多为虚证少见实证，脾土一虚，则诸症杂呈。脾虚肺损；水液运化不利；气血生化之源不足；后天不足，先天失于充养等，使肺通调功能下降，膀胱气化失司，开阖失权，发生咳而遗尿的现象。
2.2 治则 脾胃受伤多由饮食、情志等内因所致。脾胃虚弱已久，稍有外邪犯肺，咳嗽即现。脏腑素虚，病邪传经较快，迅及膀胱，形成膀胱咳。张景岳所说：“内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏以及肺，以他脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不知治他脏而单治肺，则真阴何由以复，阴不复则咳终不愈［4］。”李中梓说：“脾有生肺之能……故补脾之药尤要于肺［5］。”所以此种因脾脏受伤，影响于肺而致者，要以治脾为主，宣肺驱邪为辅。脾运得健，肺金得脾土滋生，则咳嗽不治自愈；脾土健，泛溢之水得治，下焦气化、开阖有源，咳而遗尿的现象自然消失。
2.3 病案举例 患者，女，33岁，咳则尿出数年。病起于产后，初不甚严重，又羞于言表，故未予治疗。今年来明显加重，不仅咳嗽时尿液流出，大笑及恶心时也有尿流出，冬天及劳累时尤甚，尚伴有神疲，头晕乏力，头脑昏沉感，记忆力减退，饮食不减退但脘腹满闷，形体较前肥胖，大便正常，面色白光白，有时早起眼睑水肿，舌质淡红稍胖，边有齿痕，苔薄白，脉细无力。证属脾气不足，治以补中益气法。处方：黄芪30 g，党参10 g，炙甘草6 g， 白术10 g， 当归10 g，陈皮10 g，升麻3 g，柴胡3 g，山茱萸10 g， 杜仲10 g， 石菖蒲10 g， 桂枝10 g。水煎服，每日一剂，每周五剂。上方服五剂后，患者症状减轻，又稍适加减，共服20剂，症状全部消失，气力较前明显改善，随访1年感觉良好［7］。按：本病证属脾气亏虚，治以健脾益气。方主以补中益气汤补脾益气，佐桂枝温阳化气，山茱萸、杜仲温肾止尿；更佐一味菖蒲辛香醒脾，宣畅肺气以止咳。故全方达到培土生金，土旺制水，下焦气化有源，咳平遗止［7］。
3 从肾论治膀胱咳
3.1 病因病机 人的呼吸虽由肺所主，但肾能帮助肺吸气，故称“肾主纳气”。肾精充足，吸入之气，经过肺的肃降，才能使之下纳于肾。若肾精亏损，不能助肺吸气，就会出现呼吸短促等症，所以有“肺为气之主，肾为气之根”之说。又肾与肺为子母之脏，一主水，一主气，金水相生，水天一气，水气通调，百脉和畅，则为无病。倘肾中真阳不足，则水不归壑，泛为痰饮，冲肺而咳；真阴不足，则气不归元，虚火上炎，灼肺而咳。即所谓水泛金寒则咳，水涸金枯亦咳。张景岳亦说：“少阴肾脏，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，所以肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也 ［4］。”又肾合膀胱，相为表里，感邪最易。肾无实而常虚，稍有不足，则虚损尽现。况病邪从肾而发，肾与膀胱司主小便的职能必不能全。真阴不足，虚火内动，脏热入腑，里热外达，热则张而不收；或真阳不足，肾和膀胱摄纳无权，从而出现咳而兼喘，小便不利，咳而遗尿的症状。
3.2 治则 肾为水脏，主水主精，而水中又潜藏命门真火，即生气之相火，为安身立命之主，故肾水潜有真阳，肾火能生真阴，阴阳相济，水火互根，即所谓肾以水为体而火为用。肾既具有水火二性，互相蕴涵，所以即使有阴阳偏盛的病症，也不可采用寒热互攻的方法，只能培补其不足，不可攻伐其有余。如果肾中阴阳偏盛偏虚，而攻伐其偏盛，就会出现两败俱伤的局面。所以肾家水不足，不可扑其火，必须滋补真阴以配火；肾家火不足，不可伤其水，必须益火之源以配水。治疗因肾虚受邪所致的膀胱咳或咳嗽，必须要遵循以上原则，才能达到元阴元阳得补，肺气得摄，膀胱得约的疗效。
3.3 病案举例 患者，女，64岁，2003年9月2日初诊，咳嗽伴尿失禁2个月，咳嗽时外溢，舌尖有灼热感，舌质红，舌苔淡黄，舌苔剥脱有3处。尿常规、肾功能检查均属正常，证属肾阴亏虚，肾气不固，治拟滋补肾阴，固涩止漏，方药：菊花10 g，枸杞10 g，熟地10 g，淮山药15 g，茯苓15 g，山萸肉10 g，五味子10 g，细辛3 g，覆盆子10 g，金樱子10 g，当归10 g，桑螵蛸10 g，五剂水煎服，每日一剂，每日两次。2003年10月9日复诊告知，咳嗽伴尿失禁已好，咳嗽已不再漏尿，舌干灼热感已显著好转，上方续服巩固疗效，上方服20剂后咳嗽伴尿失禁完全治愈，6个月后追访知未见复发。按：本病证属肾阴亏虚，肾气不固，治以滋补肾阴。方中枸杞、熟地、淮山药、山萸肉滋阴以清热，阳得阴补则虚热除，肺无虚火灼则咳嗽止；膀胱无虚火迫则开阖有度，且五味子、覆盆子、金樱子、桑螵蛸补肾缩尿，佐以菊花畅达肝气，少佐细辛宣肺止咳，故咳而遗尿的症状自然消失［8］。
4 结语
临床上膀胱咳的发病不单是肺或脾或肾的病变所致，因为肺脾、肺肾之间有着母子相生的生理关系，且脾为后天之本，肾为先天之本，所以它们在病理上亦相互影响，常相兼致病，如母病及子、子病及母、后天不足、先天失养等。所以临床上要根据脏腑病变的主次，标本兼顾，辨证论治，使虚则得补，阴平阳秘，脏腑功能健运，则水液代谢正常，下元固摄有权，则咳停遗止。
【参考文献】
1 李梴.医学入门.北京：人民卫生出版社，2006，230.
2 张景岳.景岳全书.上海：上海科学技术出版社，1959，509，340.
3 林佩琴.类证治裁，第2版.北京：人民卫生出版社，2005，68.
4 李中梓.医宗必读，第2版.北京：中国中医药出版社，2005，334.
5 赵红.自拟补肺固肾汤治疗咳后遗溺1例.甘肃中医学院学报，2003，4：4.
6 吴谦.医宗金鉴，第2版.北京：人民卫生出版社，2006，1087.
7 孙立亭.补中益气法治疗膀胱咳32例.吉林中医药，1998,3：20.
8 费中苏.女性尿失禁治验举隅.贵阳中医学院学报，2006,1：1.
（本文编辑：李晓言）
作者单位：743300 甘肃，通渭县中医院