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【摘要】 难治性肾病综合征是指经强的松标准疗程治疗无效者，或经强的松标准疗程治疗有效，但6个月内复发2次或1年内复发3次以上者。治疗颇为棘手。近年来中医采用多种治疗方法配合西药，在缓解病情，防止复发等方面取得较好的效果，现就其进展做一综述。
【关键词】 难治性肾病综合征;中西医结合治疗;综述
Clinical progress on refractory nephrotic syndrome with traditional Chinese and western medicine
LUO Xue,MENG Mu-rong.
难治性肾病综合征(RNS)是指经强的松标准疗程治疗无效者，或经强的松标准疗程治疗有效，但6个月内复发2次或1年内复发3次以上者。目前西医治疗RNS主要以糖皮质激素及细胞毒药物为主，其中多数患者对药物有拮抗作用或治疗无效，并产生较大的不良反应，影响患者的生存质量，治疗颇为棘手。近年来，中医采用多种治疗方法配合西药治疗，在缓解病情、防止复发等方面取得较好的效果。本文就近年来中西医结合治疗难治性肾病综合征进展做一综述。
1 辨证分型治疗
辨证论治是中医治病的特色之一，由于RNS病因复杂，临床表现千变万化，证候又不一致，各家的辨证分型有所不同。杨玉莲等[1]治疗RNS 44例随机分为治疗组(22例)和对照组(22例)，均给予激素标准治疗，治疗组加用中药辨证施治，脾肾气虚证药用：党参、黄芪、白术、桂枝、泽泻、茯苓、山药、芡实;阴虚内热或湿热证，前者药用：知母、黄柏、生地、女贞子、山茱萸、首乌、山药、泽泻、茯苓、芡实;后者药用：苍术、黄柏、牛膝、生苡仁、白花蛇舌草、土茯苓、丹皮、白茅根、石苇。结果：治疗组总缓解率86.4%，对照组总缓解率为63.6%。朱雪萍等[2]将58例RNS患者随机分为对照组(27例)和治疗组(31例)进行治疗，对照组用激素标准疗程治疗。治疗组在此基础上进行辨证论治，湿热型：白花蛇舌草、土茯苓、银花、益母草、怀牛膝、鹿含草、徐长卿;气阴两虚型：黄芪、旱莲草、鹿含草、益母草、土茯苓、王不留行、徐长卿、知母、黄柏;脾肾阳虚：党参、黄芪、仙灵脾、徐长卿、鹿含草、益母草、怀牛膝。结果：治疗组缓解率为90%，复发率为3%;对照组缓解率为63%，复发率为26%。许筠等[3]观察RNS患者106例，随机分为对照组50例，治疗组56例。两组均采用标准激素疗程治疗，治疗组加用中医辨证治疗，湿热型：药用自拟肾复康1号颗粒(白花蛇舌草、半枝莲、穿山甲、益母草等);气阴两虚或肺肾气虚型：药用自拟肾复康2号颗粒(黄芪、太子参、女贞子、旱莲草、穿山甲、益母草等);脾肾阳虚型：药用自拟肾复康3号颗粒(黄芪、党参、熟地、仙灵脾、菟丝子、巴戟天、穿山甲、益母草等)。结果：对照组总缓解率为64%，治疗组总缓解率为94.64%。王亚娟等[4]将61例RNS随机分为两组，两组均予以标准激素治疗，治疗组在此基础上加以辨证论治。气阴两虚型：药用生黄芪、太子参、生地、麦冬、川芎、丹参、桃仁、地龙;湿热型：药用白花蛇舌草、土茯苓、淮牛膝、鹿衔草、丹参、川芎、桃仁为主;脾肾阳虚：药用生黄芪、仙灵脾、菟丝子、杜仲、鹿衔草、怀牛膝、川芎、丹参、桃仁。结果：治疗组缓解率90%，复发率3%，对照组缓解率63%，复发率26%。
2 分期论治
黄灿茂[5]临床观察RNS 92例，随机分为治疗组(44例)和对照组(48例)，对照组给予标准剂量泼尼松治疗，治疗组在此基础上加用中药治疗，在大剂量激素治疗阶段予以滋阴降火之剂：生地、知母、玄参、丹皮、夏枯草;在激素减量阶段予以益气温肾之剂：黄芪、党参、仙灵脾、锁阳、枸杞;在激素维持阶段予以补肾益气之剂：黄芪、党参、杜仲、白术、补骨脂、枸杞。结果：治疗组总有效率为100%;对照组总有效率为69.8%。周婷[6]将RNS 23例，在激素标准疗程治疗的基础上，用中药分阶段辨证治疗，初期：脾肾气(阳)虚，方选参苓白术散加减。阳虚明显者，加制附子。中期：阴虚火旺，方选二至丸合大补阴丸。后期激素减量及维持阶段：脾肾阳虚，方选右归丸加减。若以气阴两虚为主，方选二至丸合四君子汤加减。结果：总有效率为82.16%。屈丽波[7]治疗RNS 35例，根据西药运用的不同时期，将中药分阶段辨证施治。第一阶段：基本方：茯苓皮、茯苓、薏苡仁、车前子、芡实、猪苓、白术、当归、川芎、水红花子、泽泻、丹参、黄芪。第二阶段：指综合治疗3个月后，尿蛋白消失，激素减量为7.5 mg口服，每日1次或隔日1次。基本方：枸杞子、菟丝子、覆盆子、金樱子、女贞子、桑葚子、厚朴、水红花子、白术、当归、车前子、茯苓皮、茯苓、桑螵蛸、薏苡仁、丹参、黄芪。第三阶段：指综合治疗后，病情稳定，尿检及各项生化指标恢复正常。基本方：熟地、山药、茯苓、紫河车、党参、山茱萸、枸杞子、杜仲、黄芪、白术、砂仁、鹿角胶、龟板、陈皮、三七、地龙。治疗结果：痊愈15例，基本痊愈12例，部分缓解5例，无效3例。
3 专方专药治疗
杨育同[8]将60例RNS患者进行分组对照，对照组采用激素标准疗程治疗，治疗组在此基础上，加用黄芪当归合剂(黄芪60 g，当归10 g)，结果：治疗组有效率为91.4%，复发率为17.2%，对照组有效率为72%，复发率为66.8%。朱辟疆等[9]将113例RNS随机分为两组，对照组用泼尼松、环磷酰胺及低分子肝素治疗，治疗组在对照组基础上加服清热解毒活血汤(白花蛇舌草、半枝莲、金银花、蒲公英、黄芩、山栀、知母、生地、赤芍、丹参、红花、当归、陈皮、黄芪、太子参、甘草)。结果：治疗组总有效率为84.2%，对照组总有效率为58.9%。孙元莹等[10]选择RNS患者为97例，随机分为治疗组67例，对照组30例，对照组采用激素标准疗程治疗，治疗组在此基础上采用口服肾衰3号颗粒剂(人参、黄芪、白术、葛根、淫羊藿、山茱萸、何首乌、丹参等)治疗，结果：治疗组总有效率97.01%，复发7例。对照组总有效率为73.33%，复发13例。梁宏正等[11]把66例RNS患者随机分为两组，对照组进行标准激素疗程，并同时使用1个疗程的环磷酰胺，治疗组加用中药肾综固本汤(熟附子、淫羊藿、菟丝子、熟地、芡实、金樱子、黄芪、白术、泽泻、猪苓、法半夏、大黄、冬瓜仁、郁金、赤芍、柴胡、牛膝)治疗，结果：治疗组完全缓解16例，部分缓解14例，无效3例，1年后复发10例，对照组完全缓解11例，部分缓解12例，无效10例，1年后复发16例。胡国华等[12]将60例RNS患者随机分为两组，治疗组采用肾病合剂(黄芪、银柴胡、白花蛇舌草、丹参等)配合激素治疗，对照组单纯用激素治疗。结果：治疗组总有效率90.0%;对照组总有效率56.6%。随访18个月：治疗组总复发率20.0%，对照组总复发率63.3%。赵秀珍等[13]用红花注射液联合环磷酰胺治疗RNS 38例，结果：完全缓解27例，部分缓解8例，无效3例，总有效率为92.1%。张琼等[14]将58例RNS患者随机分为对照组26例，治疗组32例，两组均给予激素标准疗程治疗，治疗组在此基础上加用舒络固肾的肾舒胶囊(黄芪、生地、苦参、石韦、益母草、水蛭、紫苏)。结果：治疗组完全缓解50%，部分缓解40.62%，无效9.38%，6个月内复发0例，1年内复发6.25%;对照组完全缓解34.62%，部分缓解42.31%，无效23.07%，6个月内复发3.85%，1年内复发30.77%。
4 基本方加辨证治疗
孟兆君等[15]将75例RNS患者随机分为两组，对照组采用激素标准疗程治疗，治疗组在上述基础上加服补肾活血利水方：生地黄、准山药、山茱萸肉、淫羊藿、当归、川芎、丹参、益母草、茯苓、泽泻、车前子。脾肾气虚加生黄芪、党参、白术;脾肾阳虚加熟附片、干姜、生黄芪、白术;气阴两虚加太子参、女贞子、麦冬、丹皮;肝肾阴虚型加黄柏、知母、女贞子、旱莲草;瘀水交阻加桃仁、红花，水蛭;阴虚湿热加白花蛇舌草、薏苡仁、蒲公英、黄柏;伴血尿者加生侧柏、小蓟、蒲黄炭;蛋白尿明显者加金樱子、芡实、女贞子、旱莲草;血压高者加钩藤、石决明;血脂高者加生山楂、草决明、何首乌。结果治疗组总有效率为91.11%，对照组为66.67%。罗雪冰等[16]将46例RNS患者在应用激素治疗基础上加用雷公藤多苷及中药益气化湿降浊汤(黄芪、泽泻、茯苓、白术、薏苡仁、白扁豆、白芍、牛膝、车前子、厚朴、当归、川芎等)，脾肾阳虚加熟附子、干姜;脾肾气虚加淮山药、砂仁;阴虚湿热型加生地、石斛;瘀水交阻型加麻黄、桂枝;热重加金银花、连翘。结果：总缓解率80.43%。刘毅等[17]采用中成药火把花根片为主，中西药结合治疗符合RNS诊断标准的患者46例，所有患者均以火把花根片为主配合中药汤剂辨证论治及西药对症处理方法治疗，停用糖皮质激素和细胞毒类药物等。中药基本方：炙黄芪、白茅根、川芎、半枝莲、当归、赤芍、蝉蜕、地肤子、地龙、桃仁、红花。随证加减：气阴不足加太子参、山药;结石加石韦、金钱草、威灵仙;腰酸乏力加杜仲、寄生、菟丝子;阴虚血热加二至丸;夜尿多加芡实、莲须、桑螵蛸;兼湿热加半枝莲、黄柏、连翘;易外感加玉屏风散、金银花;兼瘀加三七粉、蒲黄等。结果：总有效率82.16%。肖敬辉[18]把60例RNS患者随机分为两组，两组均按标准激素疗程治疗，治疗组在此基础上，加用益气祛瘀补肾方(生黄芪、白术、川芎、丹参、红花、水蛭、紫河车、山茱萸)，随证加味：阴虚加生地、知母;湿热加石韦、黄柏;血尿加三七、蒲黄;尿蛋白24 h定量超过3.5 g加白果、芡实。结果：治疗组总有效率为73%，对照组总有效率为33%。孙西照等[19]将62例RNS患者随机分为治疗组和对照组，两组患者均给予激素及环磷酰胺治疗，治疗组(31例)在此基础上以桃红四物汤为基本方，随证加味：脾肾阳虚加用炮附子、牛膝、车前子、仙灵脾、菟丝子等;肝肾阴虚加用知母、女贞子、旱莲草等;气阴两虚加黄芪、党参、麦冬、五味子等;风热犯肺加金银花、连翘、蒲公英等;气滞水停加陈皮、大腹皮、石韦、藿香等;湿热壅滞型加大黄、苍术、汉防己、枳实、萆薢等;用CTX出现恶心、呕吐胃肠道反应者，加姜半夏、陈皮、竹茹等;若出现骨髓抑制者加何首乌、鸡血藤等。结果：治疗组完全缓解率为58.1%，总缓解率为87.1%;对照组完全缓解率为45.2%，总缓解率为58.1%。
5 外治法
杨良机[20]将62例RNS患者分为中西医结合“穴埋闷灸”治疗组(治疗组)，单纯中西医结合治疗组(对照组)，两组均予以标准激素治疗及中药辨证治疗，治疗组在此基础上加用“穴埋闷灸”疗法。结果：经过长期追踪观察4年以上。治疗组完全缓解率为70.9%，部分缓解率为25.8%;对照组完全缓解率为58.1%，部分缓率为29.1%。夏成云等[21]将95例RNS随机分成电脑肾病治疗仪治疗组48例和对照组47例两组。两组均予以常规激素、环磷酰胺治疗，治疗组在此基础上加用电脑肾病治疗仪(北京伟力技贸公司生产)治疗，患者取坐位，选取八个穴位：关元穴、水道穴(右)、左右肾俞穴、膀胱俞(右)、足三里(右)、阴陵泉(右)、三阴交(右)、涌泉穴(左，为公共穴)。结果：治疗组完全缓解33.3%，显著缓解35.4%，部分缓解18.8%，无效12.5%，总有效率为87.5%;对照组完全缓解19.1%，显著缓解17.0%，部分缓解27.7%，无效36.2%，总有效率63.8%。刘晓鹰[22]在标准激素治疗的基础上，用肾敷灵(黄芪、白术、仙灵脾、附子、川芎、三棱)外敷辅助治疗小儿RNS 12例，肾敷灵外敷肾俞、神阙、三阴交等穴位。结果：痊愈10例，显效1例，好转1例，无效0例。高一萍[23]在使用标准激素治疗的基础上加中药内服外浴治疗RNS 56例，中药内服方：蚕茧壳、僵蚕、蚕砂、蝉衣、党参、生黄芪、淮山药、茯苓、淡附片、仙灵脾、葫芦巴、补骨脂、益母草、露蜂房;中药外浴方：麻黄、桂枝、细辛、附子、羌活、防风、当归、益母草。结果：总有效率98.2%。
6 小结
目前，多数研究显示中西医结合治疗RNS能提高机体对激素的敏感性，增强激素的疗效，同时拮抗激素的不良反应，减少并发症及撤减后的反跳现象，临床疗效显著，明显优于纯西药治疗，有着广阔的研究前景。辨证论治是治疗疾病的主要手段之一，在RNS的治疗中起到了重要的作用。但由于各医家的看法不同，辨证论治时出现的证型太多，不统一，使医者无所适从，从而不便于在临床上推广应用;辨病论治即固定方药的应用，抓住了RNS的主要病机，拟定一个针对主要病机，旨在解决疾病的主要矛盾方面的固定处方，临床上较便于掌握。但其缺点是，对于某些证型的疗效较好，某些证型的疗效较差，虽在临床应用上时有报道，但并不受医者青睐。辨证论治加辨病论治(即基本方的加味治疗)综合了前两者的优点，既针对了RNS主要的病机，又可以随着病情的发展变化及患者的体质个体差异进行辨证加味治疗。从资料上来看，效果相对较好。近年来对其研究也较多，也是对RNS研究的一个新趋向，但它也还处于疗效观察和经验积累的阶段。相信随着中医药研究的发展，今后会出现更合理有效的治疗方法。
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(本文编辑：李倩倩)
作者单位：1 530001 广西，广西中医学院2007级研究生 2 广西，广西中医学院附属瑞康医院