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【摘要】 目的 观察补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病的临床疗效。方法 将93例糖尿病肾病患者随机分成两组。治疗组54例采用补虚祛瘀利湿法辨证施药;对照组39例采用西医常规治疗。30天为1个疗程，两个疗程后观察两组患者的临床综合疗效、中医证候疗效、治疗前后肾功能和血清生化指标改善情况及不良反应。结果 治疗组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。结论 补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病具有较好疗效。
【关键词】 糖尿病肾病;补虚祛瘀利湿法;尿蛋白;肾功能
糖尿病肾病是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病患者死亡的主要原因。其中1型糖尿病发生率约为40%～50%，2型糖尿病发生率约20%。目前，糖尿病肾病在终末期肾功能衰竭中占首位，约占36.39%。糖尿病患者一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则肾功能持续性减退直至终末期肾衰竭，至今尚无有效的措施阻止其发生与发展，国内外学者多主张对临床前糖尿病肾病进行早期防治，以逆转或阻止肾损害的进程，一些有效的药物如血管紧张素转换酶抑制剂、醛糖还原酶等不断被发现，但由于西药化学制剂对人体的损害及不良反应亦不容忽视，因此中医中药备受青睐。嘉祥县中医院多年来对糖尿病肾病采取中西医结合治疗，取得了较好疗效，经我们多年临床验证，中医药治疗本病具有一定的优势，特别是早、中期的治疗，可延缓肾衰竭的发展。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年1月至2008年10月来糖尿病科就诊糖尿病肾病患者93例，全部符合人民卫生出版社《内科学》糖尿病肾病Ⅰ～Ⅴ期肾损害诊断标准。其中治疗组54例，年龄42～60岁，平均(50.1±3.02)岁(Ⅰ期肾损害16例，Ⅱ期肾损害
18例，Ⅲ期肾损害11例，Ⅳ期肾损害7例，Ⅴ期肾损害2例);对照组39例，年龄41～61岁，平均(49.8±2.96)岁(Ⅰ期肾损害10例，Ⅱ期肾损害13例，Ⅲ期肾损害9例，Ⅳ期肾损害5例，Ⅴ期肾损害2例)。两组在年龄、症状、临床分期等方面经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 糖尿病肾病诊断标准
1.2.1 西医诊断标准[1] (1)Ⅰ期：肾体积增大，
肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率(GFR)明显升高;(2)Ⅱ期：肾小球毛细血管基膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)多数正常，可间歇性增高(如运动后、应激状态)，GFR轻度升高;(3)Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20～200 μg/min(正常<10 μg/min)，GFR仍高于正常或正常;(4)Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER>200 μg/min，即尿蛋白排出量>300 mg/24 h，相当于尿蛋白总量>0.5 g/24 h，GFR下降，可伴有水肿、高血压，肾功能减退;(5)Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐升高，血压升高。
1.2.2 中医辨证标准 (1)肾气阴虚型：症见腰膝酸软，疲乏无力、头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数;(2)肺肾阴虚型：症见胸背腰膝酸痛，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干，舌红苔黄，脉象细数;(3)肾阴阳虚型：症见腰腿酸疼，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有痕，舌苔黄白，脉滑细数;(4)肾气阳虚型：症见腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足水肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数;(5)脾肾气虚型：症见下肢水肿，面色无华、胸闷纳呆，肢重困倦或便溏，夜尿多，舌质淡、苔白，脉沉细或缓。
1.3 纳入标准 具有糖尿病及糖尿病肾病症状，持续1个月以上，已确诊为糖尿病肾病且为Ⅰ～Ⅴ期肾损害病例，并符合上述中医诊断标准者，可纳入试验病例。
1.4 排除标准 (1)全身性疾病或外界因素干扰引起者(如大量运动后);(2)年龄65岁以上;(3)合并泌尿系感染者(如合并膀胱炎、尿道炎等);(4)合并心、肝、脑和造血系统等严重原发疾病者。
1.5 治疗方法 治疗组采用自拟补虚祛瘀利湿法中药方治疗，根据辨证不同随证加减。补虚祛瘀利湿法主方：生黄芪30 g，金樱子30 g，益母草20 g，蒲公英20 g，丹参20 g，川芎15 g，生地20 g，女贞子10 g，山萸肉15 g，山药15 g，制首乌10 g，红花9 g，黄连6 g，大黄6 g。(1)肾气阴虚者，予益气养阴，主方加：黄精15 g，旱莲草20 g，枳壳10 g，枳实10 g，牛膝20 g;(2)肺肾阴虚者，予补养肺肾，主方加：沙参30 g，麦冬10 g，元参20 g，枳实10 g，地骨皮30 g;(3)肾阴阳虚者，予调补阴阳，主方加：党参15 g，当归10 g，芡实10 g，旱莲草20 g;(4)肾气阳虚者，予健脾补肾，主方加：苍术10 g，猪苓20 g，木香10 g，陈皮10 g，半夏10 g，砂仁6 g，厚朴3 g;(5)脾肾气虚者，予健脾补肾，主方加：茯苓12 g，苡仁15 g，熟地10 g，泽泻10 g，丹皮9 g，附子9 g。治疗组、对照组同时给予严格控制血糖、血压治疗，同时予限制盐及蛋白质摄入(忌食豆类等植物蛋白含量高的食品)，同时服卡托普利、双嘧达莫治疗;对照组16例使用肾上腺激素治疗。30天为1个疗程，2个疗程后统计疗效。
1.6 观察指标 治疗结束后统计两组临床综合疗效及中医证候疗效，并观察两组患者的临床症状(头晕、乏力、水肿)，血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血β2-微球蛋白(β2-MG)治疗前后的改善情况。
1.7 统计学处理 使用REMS 3.1统计软件包按等效性检验的要求进行统计分析。等级资料用秩和检验，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。
2 结果
2.1 疗效判断标准 根据1997年全国中医肾病学术会议制定的疗效标准。痊愈：无临床症状，Scr、β2-MG恢复正常。显效：自觉症状改善，主要症状消失，Scr下降≥30%。有效：临床症状明显改善，Scr下降15%～30%。改善：临床症状改善，Scr下降<15%。无效：临床症状和及Scr均无改善或加重。
2.2 两组临床综合疗效比较 见表1。治疗组痊愈率为74.1%，对照组为33.3%;治疗组显效率为87.0%，对照组为48.7%;治疗组总有效率为94.4%，对照组为79.5%。两组临床显效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床综合疗效明显优于对照组。表1 治疗前后两组临床综合疗效比较
2.3 两组治疗前后肾功能及血清生化指标变化情况比较 见表2。治疗组治疗前后肾功能及血清生化指标改善较明显，对照组变化不明显。两组比较差异统计学意义(P<0.05)。表2 治疗前后两组Scr、BUN、β2-MG变化比较表3 两组中医证候疗效比较
2.4 两组中医证候疗效比较 见表3。治疗组肝肾阴虚型、肺肾阴虚型、肾阴阳虚型、肾气阳虚型、脾肾气虚性的总有效率与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01)，说明治疗组中医症候疗效优于对照组。
2.5 不良反应 治疗组有2例服中药后出现轻度恶心，继续服药5天后不良反应消失;其余患者未诉不适，也未发现药物依赖。对照组12例出现药物依赖、3例血糖升高、6例发生消化道溃疡。
3 讨论
糖尿病肾病多见于糖尿病病史超过10年的患者，指与糖尿病有关的肾脏疾病，广义上包括糖尿病肾小球硬化症、肾小管上皮细胞空泡变性、动脉微小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头坏死等，狭义上指糖尿病肾小球硬化症，是一种以血管损害为主的肾小球病变，是糖尿病最严重、最常见的并发症之一[2]。
糖尿病肾病相当于中医“消渴”、“水肿”的范畴。本病目前尚无特效防治措施，晚期预后较差。因此，早期给予中西医综合治疗具有重要的意义。
《圣济总录》提出：“消渴病日久，肾气受损。肾主水，肾气虚衰，气化失节，开阖不利，水湿聚于体内而出现水肿。”糖尿病总的病机是阴虚为本，燥热为标。糖尿病肾病是在糖尿病气阴两虚的基础上发展而来的[3]。由于糖尿病病程较长，久病必虚，久病及肾，脾肾两虚，而日久发展为糖尿病肾病。而临床期糖尿病肾病是处于糖尿病肾病中期，是由早期进一步发展而来，是在气阴两虚，瘀血阻络基础上进一步损伤肾脏所致。肾为先天之本，肾主骨生髓，肾主藏精，受五脏六腑之精而藏之。脾为后天之本，脾主运化升清，脾为气血生化之源。脾肾两虚，瘀血阻滞，脾气亏虚，脾不摄精，或肾气亏虚，肾不藏精，导致精气下泄而出现蛋白尿。糖尿病肾病病程较长，中医认为久病入络，常为血瘀。或由于久病则虚，气虚无力推动血行，形成瘀血，瘀血阻络也是糖尿病肾病的一个特点。总之，临床期糖尿病肾病的病位在肾，而又涉及脾、肝。病机则为气阴两虚，脾肾两虚，痰浊瘀血互阻。对于尿蛋白形成其基本病理变化是肾小球滤过膜通透性增高，从而导致大量血浆蛋白从肾小球滤出，出现蛋白尿。中医认为消渴日久，脾肾功能失调，三焦气化失司，以致肺不能通调水道，脾肾虚损，水液不能运行和蒸化而致水肿。而脾虚不能升清，精微下注，肾虚封藏失司，精微外溢，产生蛋白尿和低蛋白血症[4]。
笔者认为本虚、血瘀为本病的主要病机特点。“虚”包括阴虚、阳虚、气虚、血虚，但气阴二虚的结局必然向阴阳两虚转化。同时血瘀是本病发病的根源，贯穿糖尿病肾病的始终。有鉴于此，诸证治疗皆注重调补阴阳、滋阴补肾、补气补血、活血化瘀治则的应用。诸方皆用生黄芪、丹参、制首乌、山药、萸肉。生黄芪可以补气升阳、益卫固表、利水消肿。现代医学研究黄芪能在基因转录水平促进蛋白质合成，调节脂质代谢，并减轻肾脏TGF-β1的表达，减少免疫复合物沉积，且能通过肾组织单核巨噬细胞的浸润，能减轻肾小管间质损伤，从而对肾功能起到保护作用[5]。制首乌能补肝养血，益肾固精。现代医学研究制首乌内含大黄素能调节机体蛋白质和脂质代谢，抑制肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞的增殖，减轻残存肾单位肥大，故能减缓慢性肾衰竭的进程[6]。黄芪、金樱子具有减少尿中微量白蛋白和蛋白质排泄的作用;黄连、山药、花粉、山萸肉、黄精、金樱子、女贞子、地骨皮、生地、黄芪有降血糖的作用;山药、山萸肉、金樱子等药可补肾摄精以降尿糖;黄芪等益气健脾升清以降血糖和尿糖;生黄芪、麦冬、生地可促进胰岛素的分泌，加强周围组织对胰岛素的敏感性;当归、丹参、川芎能改善血流流变学异常或微循环障碍，增加肾小球的供血，改善肾脏功能。选用上述方药必须以中医辨证论治为准则，各组方均以补气补血、活血化瘀为基本治疗原则，在辨证的基础上合理选用上述方药，确实可以提高临床疗效。
本研究表明，单纯西药治疗疗效较差、不良反应大、易复发，采用中西医结合治疗能明显提高糖尿病肾病的治疗效果，延缓或避免肾衰竭的发生，改善患者的肾脏功能，提高患者的生活、生存质量。且中医治疗无不良反应、疗效巩固、复发率低，中西医结合治疗能扬长避短，且疗效明显优于单纯西医治疗。
【参考文献】
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5 向红丁.1991～2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症回顾性分析中国糖尿病杂志，2002，10(增刊)：30-32.
6 杨念生，肖海鹏.糖尿病肾病诊治新进展.新医学，2004，35(2)：117.
(本文编辑：李倩倩)
作者单位：272400 山东，嘉祥县中医院