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首页医源资料库在线期刊中华现代中医学杂志2009年第5卷第5期

补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病疗效研究

来源:中华现代中医学杂志
摘要:【摘要】目的观察补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病的临床疗效。方法将93例糖尿病肾病患者随机分成两组。治疗组54例采用补虚祛瘀利湿法辨证施药。对照组39例采用西医常规治疗。...

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【摘要】  目的 观察补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病临床疗效。方法 将93例糖尿病肾病患者随机分成两组。治疗组54例采用补虚祛瘀利湿法辨证施药;对照组39例采用西医常规治疗。30天为1个疗程,两个疗程后观察两组患者的临床综合疗效、中医证候疗效、治疗前后功能血清生化指标改善情况及不良反应。结果 治疗组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。结论 补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病具有较好疗效。

【关键词】  糖尿病肾病;补虚祛瘀利湿法;尿蛋白;肾功能

糖尿病肾病是糖尿病特有的严重的微血管并发症,也是糖尿病患者死亡的主要原因。其中1型糖尿病发生率约为40%~50%,2型糖尿病发生率约20%。目前,糖尿病肾病在终末期肾功能衰竭中占首位,约占36.39%。糖尿病患者一旦发生肾脏损害,出现持续性蛋白尿,则肾功能持续性减退直至终末期肾衰竭,至今尚无有效的措施阻止其发生与发展,国内外学者多主张对临床前糖尿病肾病进行早期防治,以逆转或阻止肾损害的进程,一些有效的药物血管紧张素转换酶制剂、醛糖还原酶等不断被发现,但由于西药化学制剂对人体的损害及不良反应不容忽视,因此中医中药备受青睐。嘉祥县中医院多年来对糖尿病肾病采取中西医结合治疗,取得了较好疗效,经我们多年临床验证中医药治疗本病具有一定的优势,特别是早、中期的治疗,可延缓肾衰竭的发展。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 选取2006年1月至2008年10月来糖尿病科就诊糖尿病肾病患者93例,全部符合人民卫生出版社《内科学》糖尿病肾病Ⅰ~Ⅴ期肾损害诊断标准。其中治疗组54例,年龄42~60岁,平均(50.1±3.02)岁(Ⅰ期肾损害16例,Ⅱ期肾损害

  18例,Ⅲ期肾损害11例,Ⅳ期肾损害7例,Ⅴ期肾损害2例);对照组39例,年龄41~61岁,平均(49.8±2.96)岁(Ⅰ期肾损害10例,Ⅱ期肾损害13例,Ⅲ期肾损害9例,Ⅳ期肾损害5例,Ⅴ期肾损害2例)。两组在年龄、症状、临床分期等方面经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性

  1.2 糖尿病肾病诊断标准

  1.2.1 西医诊断标准[1] (1)Ⅰ期:肾体积增大,

  肾小球入球小动脉扩张,肾血浆流量增加,肾小球内压增加,肾小球滤过率(GFR)明显升高;(2)Ⅱ期:肾小球毛细血管基膜增厚,尿白蛋白排泄率(UAER)多数正常,可间歇性增高(如运动后、应激状态),GFR轻度升高;(3)Ⅲ期:早期肾病,出现微量白蛋白尿,即UAER持续在20~200 μg/min(正常<10 μg/min),GFR仍高于正常或正常;(4)Ⅳ期:临床肾病,尿蛋白逐渐增多,UAER>200 μg/min,即尿蛋白排出量>300 mg/24 h,相当于尿蛋白总量>0.5 g/24 h,GFR下降,可伴有水肿高血压,肾功能减退;(5)Ⅴ期:尿毒症,多数肾单位闭锁,UAER降低,血肌酐升高,血压升高。

  1.2.2 中医辨证标准 (1)肾气阴虚型:症见腰膝酸软,疲乏无力、头晕目眩烦热多汗,双目干涩,视物模糊,大便秘结舌红苔黄,脉弦细数;(2)肺肾阴虚型:症见胸背腰膝酸痛神疲乏力,声低懒言,易于感冒或有咳嗽气短手足心热大便常干,舌红苔黄,脉象细数;(3)肾阴阳虚型:症见腰腿酸疼,神疲乏力,怕冷怕热,手足心热而手足背冷舌胖有痕,舌苔黄白,脉滑细数;(4)肾气阳虚型:症见腰背肢体酸疼沉重,肌瘦无力,纳后腹胀畏寒肢冷,手足水肿,大便常溏,舌胖嫩,苔白滑或腻,脉滑数;(5)脾肾气虚型:症见下肢水肿,面色无华、胸闷纳呆,肢重困倦或便溏夜尿多舌质淡、苔白,脉沉细或缓。

  1.3 纳入标准 具有糖尿病及糖尿病肾病症状,持续1个月以上,已确诊为糖尿病肾病且为Ⅰ~Ⅴ期肾损害病例,并符合上述中医诊断标准者,可纳入试验病例。

  1.4 排除标准 (1)全身性疾病或外界因素干扰引起者(如大量运动后);(2)年龄65岁以上;(3)合并泌尿系感染者(如合并膀胱炎尿道炎等);(4)合并心、肝、脑和造血系统等严重原发疾病者。

  1.5 治疗方法 治疗组采用自拟补虚祛瘀利湿法中药方治疗,根据辨证不同随证加减。补虚祛瘀利湿法主方:生黄芪30 g,金樱子30 g,益母草20 g,蒲公英20 g,丹参20 g,川芎15 g,生地20 g,女贞子10 g,山萸肉15 g,山药15 g,制首乌10 g,红花9 g,黄连6 g,大黄6 g。(1)肾气阴虚者,予益气养阴,主方加:黄精15 g,旱莲草20 g,枳壳10 g,枳实10 g,牛膝20 g;(2)肺肾阴虚者,予补养肺肾,主方加:沙参30 g,麦冬10 g,元参20 g,枳实10 g,地骨皮30 g;(3)肾阴阳虚者,予调补阴阳,主方加:党参15 g,当归10 g,芡实10 g,旱莲草20 g;(4)肾气阳虚者,予健脾补肾,主方加:苍术10 g,猪苓20 g,木香10 g,陈皮10 g,半夏10 g,砂仁6 g,厚朴3 g;(5)脾肾气虚者,予健脾补肾,主方加:茯苓12 g,苡仁15 g,熟地10 g,泽泻10 g,丹皮9 g,附子9 g。治疗组、对照组同时给予严格控制血糖、血压治疗,同时予限制盐及蛋白质摄入(忌食豆类等植物蛋白含量高的食品),同时服卡托普利双嘧达莫治疗;对照组16例使用肾上腺激素治疗。30天为1个疗程,2个疗程后统计疗效。

  1.6 观察指标 治疗结束后统计两组临床综合疗效及中医证候疗效,并观察两组患者的临床症状(头晕、乏力、水肿),血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血β2-微球蛋白(β2-MG)治疗前后的改善情况。

  1.7 统计学处理 使用REMS 3.1统计软件包按等效性检验的要求进行统计分析。等级资料用秩和检验,计数资料用χ2检验,计量资料用t检验。

  2 结果

  2.1 疗效判断标准 根据1997年全国中医肾病学术会议制定的疗效标准。痊愈:无临床症状,Scr、β2-MG恢复正常。显效:自觉症状改善,主要症状消失,Scr下降≥30%。有效:临床症状明显改善,Scr下降15%~30%。改善:临床症状改善,Scr下降<15%。无效:临床症状和及Scr均无改善或加重。

  2.2 两组临床综合疗效比较 见表1。治疗组痊愈率为74.1%,对照组为33.3%;治疗组显效率为87.0%,对照组为48.7%;治疗组总有效率为94.4%,对照组为79.5%。两组临床显效率比较,差异有统计学意义(P<0.05),治疗组临床综合疗效明显优于对照组。表1 治疗前后两组临床综合疗效比较

  2.3 两组治疗前后肾功能及血清生化指标变化情况比较 见表2。治疗组治疗前后肾功能及血清生化指标改善较明显,对照组变化不明显。两组比较差异统计学意义(P<0.05)。表2 治疗前后两组Scr、BUN、β2-MG变化比较表3 两组中医证候疗效比较

  2.4 两组中医证候疗效比较 见表3。治疗组肝肾阴虚型、肺肾阴虚型、肾阴阳虚型、肾气阳虚型、脾肾气虚性的总有效率与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01),说明治疗组中医症候疗效优于对照组。

  2.5 不良反应 治疗组有2例服中药后出现轻度恶心,继续服药5天后不良反应消失;其余患者未诉不适,也未发现药物依赖。对照组12例出现药物依赖、3例血糖升高、6例发生消化溃疡

  3 讨论

  糖尿病肾病多见于糖尿病病史超过10年的患者,指与糖尿病有关的肾脏疾病,广义上包括糖尿病肾小球硬化症、肾小管上皮细胞空泡变性、动脉微小动脉硬化症、肾盂肾炎肾乳头坏死等,狭义上指糖尿病肾小球硬化症,是一种以血管损害为主的肾小球病变,是糖尿病最严重、最常见的并发症之一[2]。

  糖尿病肾病相当于中医“消渴”、“水肿”的范畴。本病目前尚无特效防治措施,晚期预后较差。因此,早期给予中西医综合治疗具有重要的意义。

  《圣济总录》提出:“消渴病日久,肾气受损。肾主水,肾气虚衰,气化失节,开阖不利,水湿聚于体内而出现水肿。”糖尿病总的病机是阴虚为本,燥热为标。糖尿病肾病是在糖尿病气阴两虚的基础上发展而来的[3]。由于糖尿病病程较长,久病必虚,久病及肾,脾肾两虚,而日久发展为糖尿病肾病。而临床期糖尿病肾病是处于糖尿病肾病中期,是由早期进一步发展而来,是在气阴两虚,瘀血阻络基础上进一步损伤肾脏所致。肾为先天之本肾主骨生髓,肾主藏精,受五脏六腑之精而藏之。脾为后天之本脾主运化升清,脾为气血生化之源。脾肾两虚,瘀血阻滞,脾气亏虚,脾不摄精,或肾气亏虚,肾不藏精,导致精气下泄而出现蛋白尿。糖尿病肾病病程较长,中医认为久病入络,常为血瘀。或由于久病则虚,气虚无力推动血行,形成瘀血,瘀血阻络也是糖尿病肾病的一个特点。总之,临床期糖尿病肾病的病位在肾,而又涉及脾、肝。病机则为气阴两虚,脾肾两虚,痰浊瘀血互阻。对于尿蛋白形成其基本病理变化是肾小球滤过膜通透性增高,从而导致大量血浆蛋白从肾小球滤出,出现蛋白尿。中医认为消渴日久,脾肾功能失调,三焦气化失司,以致肺不能通调水道,脾肾虚损,水液不能运行和蒸化而致水肿。而脾虚不能升清,精微下注,肾虚封藏失司,精微外溢,产生蛋白尿和低蛋白血症[4]。

  笔者认为本虚、血瘀为本病的主要病机特点。“虚”包括阴虚、阳虚、气虚、血虚,但气阴二虚的结局必然向阴阳两虚转化。同时血瘀是本病发病的根源,贯穿糖尿病肾病的始终。有鉴于此,诸证治疗皆注重调补阴阳、滋阴补肾、补气补血活血化瘀治则的应用。诸方皆用生黄芪、丹参、制首乌、山药、萸肉。生黄芪可以补气升阳、益卫固表、利水消肿。现代医学研究黄芪能在基因转录水平促进蛋白质合成,调节脂质代谢,并减轻肾脏TGF-β1的表达,减少免疫复合物沉积,且能通过肾组织单核巨噬细胞的浸润,能减轻肾小管间质损伤,从而对肾功能起到保护作用[5]。制首乌能补肝养血,益肾固精。现代医学研究制首乌内含大黄素能调节机体蛋白质和脂质代谢,抑制肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞的增殖,减轻残存肾单位肥大,故能减缓慢性肾衰竭的进程[6]。黄芪、金樱子具有减少尿中微量白蛋白和蛋白质排泄的作用;黄连、山药、花粉、山萸肉、黄精、金樱子、女贞子、地骨皮、生地、黄芪有降血糖的作用;山药、山萸肉、金樱子等药可补肾摄精以降尿糖;黄芪等益气健脾升清以降血糖和尿糖;生黄芪、麦冬、生地可促进胰岛素的分泌,加强周围组织对胰岛素的敏感性;当归、丹参、川芎能改善血流流变学异常或微循环障碍,增加肾小球的供血,改善肾脏功能。选用上述方药必须以中医辨证论治为准则,各组方均以补气补血、活血化瘀为基本治疗原则,在辨证的基础上合理选用上述方药,确实可以提高临床疗效。

  本研究表明,单纯西药治疗疗效较差、不良反应大、易复发,采用中西医结合治疗能明显提高糖尿病肾病的治疗效果,延缓或避免肾衰竭的发生,改善患者的肾脏功能,提高患者的生活、生存质量。且中医治疗无不良反应、疗效巩固、复发率低,中西医结合治疗能扬长避短,且疗效明显优于单纯西医治疗。

【参考文献】
    1 陆再英,钟南山.内科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008,776.

  2 程虹.糖尿病肾病的诊断治疗.中华临床医师杂志:电子版,2008,2(4):382-392.

  3 倪青.糖尿病肾病辨证体会.中医函授通讯,1997,16(1):11.

  4 马洪等.黄芪对糖尿病肾病血浆蛋白及尿蛋白作用的观察.中国中西医结合杂志,1998,18(11):647.

  5 向红丁.1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症回顾性分析中国糖尿病杂志,2002,10(增刊):30-32.

  6 杨念生,肖海鹏.糖尿病肾病诊治新进展.新医学,2004,35(2):117.

  (本文编辑:李倩倩)


作者单位:272400 山东,嘉祥县中医院

作者: 靳福利,丁爱萍,张荣光 2010-1-13
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