点击显示 收起
【关键词】 加减通窍活血汤;免煎剂;中风
为支持中药剂型创新，我们根据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》，临床应用观察中药免煎剂组成的加减通窍活血汤治疗脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗死的临床疗效，我们选择3例重症患者配合必要的西医输液降颅压治疗，重点采用凉血止血，泻火化痰，通塞开窍，活血化瘀，疏通经络的方法，均通过6个月的治疗观察和随访，结果疗效确切，因病例少，未设对照组，但疗效却超出既往单纯的西医治疗。我们认为中药凉血止血、泻火化痰、通塞开窍、活血化瘀、疏通经络是综合治疗脑卒中及其后遗症的重要措施及方法。
1 病例介绍
例1，患者男，55岁，农民工。2007年8月5日初诊。患者有高血压病史，断续服降压药。因中午饮酒少许，下午帮助体重超常的糖尿病患者洗澡，用力过度，当即头痛，续则昏迷呕吐，不少人事。因在外地住院困难，当晚从杭州乘车回到家乡，天未亮就住进我院内科。来时面红耳赤、躁动不宁、呕吐频发、颈项僵直、角弓反张、口禁不语、时有鼾声。右侧肢体不能活动，CT检查示左侧内囊不规则之高密度阴影，约3 cm×3.5 cm×4 cm大小，边界清楚。描述占位效应，同侧侧脑室受压变形。内科给予输液降颅压治疗3天无明显好转，会诊后我们建议插胃管灌服加减通窍活血汤之单味免煎剂(江阴天江药业有限公司生产，国家GMP认证，批号：0807102)，并严密观察患者。药用当归、赤芍、三七、桃仁、红花、川芎、地鳖虫、党参、黄芪、羌活、白芷、老葱、生姜、红枣、冰片各1袋×5剂，每日1帖，冲分两次灌服。5日后清醒，吐止，头痛减轻，颈项已变软，但语言不清，右侧肢体瘫痪明显，效不更方，止方服15剂后，语言渐清、头颈可以活动、右下肢亦稍能屈伸活动，患者要求出院带药回家治疗。令取上药15帖，并交代家人精心护理服侍，常测血压，降压药要服维持量，防止血压升高再度出现脑血管破裂出血。病家遵医嘱而为之。1个月后右侧肢体能活动并自动翻身。唯站立尚困难，右上肢知觉恢复较下肢差。原方继服2个月患者扶拐杖行动，经CT复查左侧内囊区血肿阴影密度较淡，边界模糊，周围组织轻度水肿，同侧脑室轻度受压变形，与3个月前比较血肿明显吸收变小。将上方减去三七、地鳖虫、羌活、白芷、生姜、红枣、冰片等，而加大黄芪剂量，加用干地龙，当归改为当归尾，间断再服3个月，即服10剂停5天，疗程完成后来我院复查，患者放下拐杖，除右上肢屈伸活动受限外，其他一切如常，能在田间劳动。颅脑CT复查，左侧内囊血肿明显吸收，密度变淡，国办难以分清。
按语：根据国家中医管理发布的《中医病证诊断疗效标准》[1](以下称《标准》)，本例中风应属中脏腑、风火蔽窍者、血瘀脑室、沮窍闭阻殃及神明和肢体，治当止血化瘀、醒脑通窍、活血通络。先拟加减通窍活血方，达到风减血止瘀散，经络通畅，诸证渐愈的目的。
例2，患者女，48岁，农妇，2008年9月8日初诊。原有高血压史，3天前担米回到家里就出现头痛，以后枕部为主，并逐渐加重来我院就诊。检查颈项强硬、呕吐、神识不清，但无明显肢体瘫痪，随送CT室做颅脑CT扫描，示颅底动脉环的前半部模糊不清，体温38 ℃，疑有动脉破裂出血现象。印象为蛛网膜下腔出血，遂收住内科，给予输液止血、降颅压救治。因考虑此例为痰火闭窍、瘀血阻扰清宫，治当清火化痰开窍、止血化瘀、开通清窍，药用生大黄、半夏、川贝、竹沥、胆星、菖蒲、丹皮、赤芍、蒲黄碳、黄芩碳、旱莲草、白茅根、血余碳各1袋，每日1剂冲分2次服。服3剂后，患者神志渐清醒，但哼声不已，主诉头痛，颈部强硬不和，继服3剂颈松吐止，考虑出血已止，继续改用加减通窍活血汤单味免煎剂，带药15剂回家调治。1个月后，即10月8日来院检查，一切如常人，颅脑CT复查亦无异常发现。
按语：根据《标准》[1]，本例因为有意识障碍，且病情危笃，乃属风中脏腑，痰火闭窍，瘀血互阻充塞清宫，干扰神明，拟清热泻火，凉血止血合化痰开窍。待血止瘀化后，继予加减通窍活血汤，持续半月调治，直至转危为安，为常。
例3，患者女，61岁，2008年4月12日就诊。半月前一天晨起行走不便，右腿无力，并有轻度口眼歪斜，在当地输液治疗3天后，不见好转，昨晨起床右腿不能站，不能言语，而来我院求治，来院时口眼歪斜、右侧肢体瘫痪，当即做颅脑CT扫描，右侧基底节及同侧颞叶见范围不等点片状稍低密度病灶，边界不清，且有水肿表现，提示脑梗死。收内科住院治疗。会诊后决定输液消栓治疗。但1周后患者仍不清醒，右侧肢体瘫痪，检查项强口噤。大小便失禁，需两个人服侍。舌苔厚腻，脉弦数，喉中痰鸣，此乃痰浊蒙窍、气血阻滞、脑塞不通，必须化痰开窍，加活血通窍法治疗。药用半夏、竹沥、皂刺、胆星、川贝、羌活、白芷、葛根、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、干地龙，每日1剂免煎剂，冲分2次灌服，同时灌服中成药血塞通片每次2片，每日3次(云南特定呐制药股份有限公司·国准字Z53020182)。治疗5天神志变清，颈项变软，未闻痰声，只是语言蹇涩，但右趾能活动，右下肢由于经络痹闭勉强屈伸，能喂汤水，示意大小便。上方去半夏、竹沥、皂刺、胆星、川贝，加黄芪、党参、当归改当归尾，均为免煎剂服10剂，语言蹇涩好转，能搀扶下床活动，要求带药出院。上药带15剂并继服血塞通片，半月后来院做颅脑CT复查，示右侧基底节腔隙性梗死灶边缘清楚，难以与正常脑组织区别。此后将加减通窍活血汤化裁合补阳还五汤：当归、赤芍、丹参、桂枝、牛膝、伸筋草、干地龙、黄芪、桃仁、红花×20剂，采取间断服药，即服10剂停5天。随访6个月，患者一切症状消除，抛弃拐杖行走，语言较清，全家均为之高兴，6个月后到医院作颅脑CT复查，右侧基底节腔隙性梗塞灶明显变小，原颞叶脑梗死组织密度正常，未见低密度灶。
按语：根据《标准》[1]本例属于重症中风，发病有过反复，乃痰浊蒙窍，气血阻滞;清窍闭塞，有明显的神志改变，更属风中脏腑也，治当化痰开窍，活血通塞，化瘀行痹。
2 体会
加减通窍活血汤，为王清任《医林改错》通窍活血汤加当归、地鳖虫、三七、党参、黄芪、羌活、白芷、冰片减去麝香而成。方中赤芍凉血配三七、当归止血为主药;桃仁、红花、地鳖虫活血化瘀为辅药;党参、黄芪、红枣益气行瘀为佐药;羌活、白芷、川芎、冰片香窜宣教，上行头目，直通上窍为使。现代研究证明川芎、冰片易透过血-脑屏障[2～4]，有利于散颅内瘀血、血肿及脑室积血，再与辛药之葱、姜相配引气分和血分诸药上行，化瘀行血、通窍通脉、通络行痹、消肿止痛。原通窍汤活血汤仅为赤芍、桃仁、红花、川芎、麝香、葱、姜、枣组成。主治瘀阻头面的头痛、头晕、耳聋、脱发、面色青紫等，治疗范围较为局限。加入当归、三七、地鳖虫配桃仁、红花后，止血和活血化瘀功能均较原方强，党参、黄芪配红枣益气行血、增强化瘀之力。原方减去麝香是因为麝香昂贵、奇缺，故改用羌活、白芷、冰片代替。
本文3例中风病例都是神志昏迷的表现，而且症状重、病程长，主要证候突出。皆属风中脏腑。例1为风火蔽窍、血瘀脑室;例2为痰火闭窍、痰血互结;例3为痰浊蒙窍，气血阻滞。总之，中医认为这3例都离不开风、火、痰、气、血逆乱阻闭清窍和脉络有关。从现代医学看，这3例皆属脑血管意外，例1为脑出血;例2为蛛网膜下腔出血;例3为脑梗死。前2例为失血性中风，例3为缺血性中风。这3例病因病机均有别，但都能引起脑缺血缺氧造成脑组织水肿，而引起高颅压和经络受阻致偏瘫。在治疗中，例1、2先以止血为主，例3则先以通塞为主。总之，都需活血化瘀。故总方用加减通窍活血汤(免煎剂)来通窍活血、舒筋活络。使用免煎剂是可以方便患者服用。
【参考文献】
1国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社，1994，24-25.
2 王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社，2001，23.
3 高先风.川芎穴位注射对脑梗死肢体功能恢复的疗效观察.中医临床杂志，2008，20(6):584.
4 录文.冰片的药用功效.中国中医药报，2009-7-23.