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【摘要】 目的 探讨子午流注取穴法治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 将146例腰椎间盘突出症患者随机分为子午流注取穴组(观察组)75例和常规针刺治疗组(对照组)71例。对照组按中医辨证与循经取穴，取气海俞、大肠俞、关元俞、环跳、委中、阳陵泉、昆仑等穴，观察组在常规针刺组取穴的基础上加子午流注取穴。观察两组疗效并进行比较。结果 两个疗程后子午流注组愈显率为90.67%，常规针刺组为69.02%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 子午流注组治疗腰椎间盘突出症疗效明显优于常规针刺组。
【关键词】 腰椎间盘突出症;针灸治疗;子午流注针法
腰椎间盘突出症(lumber disc herniation，LDH)是临床常见病、多发病，近年来本病的发病有逐年增多的趋势，因此积极开展对本病治疗的深入研究，探讨一种安全、行之有效而又能减轻患者的治疗痛苦及经济负担的治疗方法，具有重要的临床价值和广泛的社会意义，针灸治疗腰椎间盘突出症的疗效较为肯定，但从时间因素入手观察腰椎间盘突出症的疗效的研究较少。本研究目的在于观察针灸择时治疗对腰椎间盘突出症的影响，以探讨治疗腰椎间盘突出症更为有效的方法及引起同道对古代时间治疗学的关注。
1 资料和方法
1.1 一般资料 所观察146例均已明确诊断为腰椎间盘突出症，均来自本科门诊及住院患者，按门诊或住院先后随机分为子午流注组(观察组)与常规针刺组(对照组)。观察组75例，男45例，女30例，年龄18～81岁;病程1天～6年;L3/L4突出15例，L4/L5突出31例，L5/S1突出29例;中央型突出30例，后外侧型36例，外侧型9例。对照组71例，男42例，女29例，年龄17～79岁;病程半天～7年;L3/L4突出13例，L4/L5突出30例，L5/S1突出28例;中央型突出28例，后外侧型32例，外侧型11例。两组病例在性别、年龄、病程、病情轻重、突出节段与位置等方面，经统计学处理，差异无显著统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]腰椎间盘突出症的诊断：(1)有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。(2)常发生于青壮年。(3)腰痛向臀部及下肢放射，腹压增高(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。(4)脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。(5)下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩;直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。(6)X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘;CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
1.3 病例选择 纳入标准：符合诊断依据且能坚持治疗者。排除标准[2]：(1)排除脊柱疾病，如腰骶柱隐裂、脊柱慢性退变及劳损、腰椎结核、强直性脊柱炎、脊柱肿瘤等。(2)脊柱旁肌肉筋膜疾病，如急性腰扭伤、腰肌劳损、棘间韧带损伤、腰肌筋膜炎、第三腰椎横突综合征、臀上皮神经损伤。(3)椎管内疾病，如椎管内肿瘤等。(4)骶髂关节及臀部疾病，如骶髂关节劳损、结核、梨状肌综合征等。(5)内脏反射性及血管性腰腿痛，如盆腔内疾病、血管源性疼痛等。(6)不能坚持完成观察疗程治疗者。
1.4 治疗方法
1.4.1 观察组 根据明代徐凤《针灸大全》中的“子午流注纳甲法逐日按时开穴法”结合纳支法取穴，时间以本地时间为准，依“阳日阳时开阳经之穴，阴日阴时开阴经之穴”的原则，于每日申时或酉时按纳甲法按时开穴，配合辨证、循经取穴。(1)按子午流注纳甲法进行按时取穴，取每日申时、酉时开穴，如该时辰没有开穴，取合日互用穴，开穴与合日互用开穴均无者停针1天，具体见表1。(2)辨证取穴：①寒湿腰痛取肾俞、命门、三阴交;②肾虚腰痛取腰阳关、命门、肾俞、气海;③劳损或病程长者加委中点刺放血。(3)循经取穴：①胆经型取穴，腰痛并沿着下肢足少阳胆经分布区放射痛或麻木者取环跳、风市、阳陵泉、丘墟;②膀胱经型取穴，腰痛并沿着下肢足太阳膀胱经分布区放射痛或麻木者取承扶、委中、承山、昆仑;③混合型，腰痛并沿着下肢足少阳胆经分布区、足太阳膀胱经分布区放射痛或麻木者以上两组皆去。(4)操作：按辨证、循经取穴及当天子午流注纳甲法申、酉时取穴，穴位皮肤常规消毒，选用华佗牌一次性0.3 mm×40 mm、0.30 mm×75 mm不锈钢针直刺，得气后留针30 min，期间每10 min行针一次，每日1次，10次为1个疗程。2个疗程后进行疗效统计。表1 每日申、酉时开穴表
1.4.2 对照组 (1)取穴：常规针刺组按辨证取穴，循经取穴;(2)操作：针具、手法、留针时间、疗程等均同观察组。
2 结果
2.1 疗效标准 参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》[3]拟定。临床治愈：腰腿痛消失，直腿抬高阴性，能恢复正常的工作、生活;显效：腰腿痛明显减轻，无明显的阳性体征，基本恢复正常的工作、生活;有效：还有轻度腰腿痛，腰部无明显压痛，直腿抬高试验可疑阳性，工作部分恢复;无效：症状、体征无改善，不能恢复正常工作生活。
2.2 治疗结果 两组疗效比较见表2。表2 两组疗效比较由表2可见，两个疗程结束后愈显率分别为90.67%、69.01%，经统计学处理，P<0.05，差异有统计学意义，提示子午流注取穴法临床疗效明显优于常规针刺。
3 典型病例
患者女，42岁，公务员，于2009年2月15日就诊。主诉：反复腰痛伴右下肢后侧放射痛1年半。现病史：患者于1年半前无明显诱因出现腰痛伴腰部活动受限、右下肢后侧放射痛，无大小便困难，无间歇性跛行，在我院就诊，行CT检查提示L4/L5、L5/S1椎间盘向后偏右突出，予以针灸、理疗、牵引、按摩等治疗后症状好转。但每遇劳累就反复发作，时好时差。昨晚跳舞后又出现上述症状加剧，遂于今天上午来诊。查体：腰椎活动轻度受限，L4/L5、L5/S1棘突间及右旁明显压痛，沿膀胱经殷门、委中、承山、昆仑穴明显压痛，右直腿抬高试验阳性;腰椎MRI检查示：L4/L5、L5/S1椎间盘向后偏右突出，右侧隐窝明显变窄L4/L5黄韧带增厚。诊断：腰椎间盘突出症。按观察组于每天申、酉时取穴治疗，治疗4次后疼痛症状消失，1个疗程(10次)后所有症状、阳性体征均消失，临床治愈，随访6个月无复发。
4 讨论
腰椎间盘突出症属于中医“腰痛”、“痹证”范畴，其主要病机是气血瘀滞不通，不通则痛。病理是由于突出椎间盘的机械刺激，挤压局部组织产生充血、水肿、渗出、黏连，神经根受炎性致痛物质刺激而产生腰痛及坐骨神经痛等临床症状和体征。随着年龄的增长，腰椎及周围组织逐渐发生退变，除了骨组织的增生外，对脊髓与神经根主要造成压迫的是周围的软性纤维组织，如椎间盘髓核、韧带等[4]。腰椎间盘突出及伴有椎管狭窄症的发生除了髓核组织和骨性压迫外，脊髓周围的软组织退变也是重要的发病原因[5]。在椎管病变的区域，对脊髓直接造成压迫的软组织有髓核和黄韧带。后者在椎管慢性病变过程中有不可忽视的作用[6]。因黄韧带、棘上韧带和棘间韧带连同椎小关节使脊柱稳定[7]。
子午流注针法是针灸医学中一种独特的取穴方法，是中医学“天人相应”整体观体现。人生活在自然界里，时刻受着自然界的变化，保持着人与天地相应的协调和统一。因此，一日之中由于昼夜变化，光照强弱，对人体气血循环灌注，在一日十二时辰里，十二经脉都有着盛衰开阖、有着其旺的空间位置。十二经脉气血流注，在值时的经脉上，表现着气血生旺的特殊功能。随着“生物钟”学说的兴起和“时间治疗学”之应用，为其提供了科学依据。昼夜十二时辰之变化，人体十二经脉之盛衰开阖、人体生理活动与自然界的时间过程具有同步之节律变化，气血按时流注，经穴功能按时盛衰。这就给医者提供了按时取穴的理论依据，既辨证又能从时间上优选，可以极大地提高穴位主治功能，从而提高疗效。腰腿为足太阳膀胱经循行之路，膀胱与肾相表里，申时和酉时均为膀胱经及肾经气血循行旺盛之时，此时施治能助二经的经气更为旺盛，促进气血循行，对疏通经气特别有效。在申、酉两时辰按子午流注纳甲法取穴治疗能调气化、益肾元。现代研究证明，针刺能消炎，并解痉、止痛，增加局部血流量，改善组织新陈代谢，消除炎性致痛物质，改善局部血液循环及患者全身机能状况，达到通痹止痛的目的。从临床观察看，子午流注取穴法治疗腰椎间盘突出症除取穴稍微繁琐外，具有治疗时间短、见效快、疗效高等特点，值得在临床推广应用。
【参考文献】
1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994，186.
2 胡有谷.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，1994，187-212.
3 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则，1993，145.
4 Schneck CD.The anatomy of lumbar spondylosis.Clin Orthop，1985，193：20.
5 Yoshida M，Shima K，Taniguchi Y，et al.Hypert rophied ligamentflacum in lumbar spianl canal stenosis：pathogenesis and morphologicand immunohistochemical observation.Spine，1992，17：1353.
6 月本裕国.脊髓压迫症候与椎管内骨化的剖解例.日整会志，1960，34：107.
7 Frank C，Amiel MS，Woo SY，et al.Normal ligament properties and ligament healing.Clin Orthop，1985，196：15.