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【关键词】 传统经典脉诊;心动血流状态;临证经验
Clinical application on classical pulse and cardiac blood flow
MA Hong-ming，LUO Yu.
采用心动血流状态原理解析中医经典脉诊，就是顺承了中医规律的中医藏象核心脉诊，面对现代西医学中合理的内容，必然要选择新一轮的物质实体层面。心动血流状态至少是一个不同的角度，更是最直接的汇通交流点。经典脉诊-经验方药-现代西医药理-血液循环状态(心动血流状态)之间，彼此双向解析，互相校正。中医脉诊因此得以在审脉技术上更加细化，或者说临证时又多了一个清晰固定的参照物，诊治的实用性得以提高。
1 经典脉诊理论与技术所对应的心动血流状态
所谓心动血流状态指寸口脉在泵力、阻力、内容物质量、容量和脉管体五个要素的共同作用下，形成生理性均衡或病理性失衡的具体状态。五个状态要素，也就是五个论治要素。泵力，指西医学的心输出量，心肌收缩力和回心血量;阻力，指阻力脉管的舒缩、质地和血黏度;内容物质量，一指血黏度，再细化则突出其中的血细胞和血浆纤维蛋白原。二指血浆内容物中的病理变化，属于水液异常;内容物容量，主要指血液充盈度;脉管体，主要指血管本身平滑肌的舒缩和管体的质地变化。心动血流状态既用来描述所对应寸口脉的整体状态，也对应描述任何一个中医脉诊划分的具体部位的状态。使用心动血流状态描述脉象对应的生理、病理的这样一种中医脉诊技术，是采用中医取类比象思维方法，利用寸口脉，即桡动脉及其细小分支与脉管系统的一般相似性，整合了血液循环及其相关理论，形成的一种新的脉诊技术。
选取五元藏象脉象、三部九候、具体脉象三个基本的经典脉诊内容作对应描述如下。
1.1 五元藏象脉象所对应的心动血流状态 综观《内经》、《难经》，关于五元藏象脉象的记载大约如下，“肝脉弦，心脉勾，脾脉代，肺脉毛，肾脉石，是谓五脏脉”。“初持脉如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也……举指来疾者，肾也”。参合分析，五元藏象脉象其实就是号脉的一般指感过程或寸口脉的五分层。开始用很轻的重量，所谓三菽之重，触及皮肤管体并管体之下少许，只有很浅的小面积搏动，很轻微，既不匀整也不清晰，是肺藏象的脉象，即经典脉象描述的所谓毛脉，属于一般生理性指感，不在心动血流状态主体对应之列。加力略按，所谓六菽之重，搏动面积较大，略长大舒展，经典脉象描述的散就是舒展。可以舒缓或连珠滑动，或略类洪脉感，也就是经典的勾脉，是心藏象的脉象，所对应的心动血流状态，泵力中的收缩力和输出量较足，血流的质和量适当，周围阻力适当偏小。再重按，满实而软，又宽又大，与心象层比较，变化大，空间因阔大而分离，即经典所谓代脉，是脾藏象的脉象，所对应心动血流状态，容积和容量较大，容质的流利度高，周围阻力略小。再重按，位沉，受限的脉体只能长，难以宽大，有起伏而小，即经典描述的所谓濡弱招招，牢而长也之类，是肝藏象的脉象，所对应的心动血流状态，泵力中的收缩力和心输出血量适当，管体受制较明显，内容物质地较稠浓。再按之，似空而细，濡也，至骨，脉搏基本不动，稍举指，脉似滑过，是肾藏象的脉象，对应的心动血流状态，泵力中的回心血量和收缩力适当，阻力因为手指压迫而变大，容量小，容质略黏稠。可见，脉诊五藏其实也是取象比类而来。中医的五藏的本质，也是象的状态，按五行的五元象数应用方法归纳表述。当局部或整体的心动血流状态异常，某个状态要素超过相关适应范围，就是胃气异常。
1.2 三部九候部位所对应的心动血流状态 主要是双手寸关尺六部的生理性心动血流状态对应，双手六部的藏象定位，其脉象就是分层藏象脉象(可以参看相关文中的经典五层脉诊空间)，这里是六个可以立体再分层的双手六部空间。六部与心动血流状态要素的对应规律，是在经典脉诊-经验方药-现代西医药理-心动血流状态四个环节相互作用下形成的。简略介绍如下：左手尺部主要敏感对应泵力的回心血量多少和心肌收缩力的适当强弱，对应内容物质量即血黏度的适当高低，及适当的内容物容量;关部敏感对应内容物质量即血黏度高低，偏向高黏度变化，对应有适当的容量和适当的脉管体质地变化形成的阻力;寸部敏感对应泵力的心肌收缩力，输出量多少，偏向泵力减弱，也反映回心血量，但要与尺脉权衡。对应有适当的血黏度和管体质地变化。右手尺部敏感对应适当的泵力中的心肌收缩力，血液输出量，偏向容量和管体容积;反映回心血量要与左寸权衡;关部敏感对应内容物容积容量，偏向高流利度的变化，对应适当的血流质地和管体变化形成的阻力;寸脉敏感对应阻力的变化，偏向阻力减小。对应泵力的心肌力与回心血量的多少，心输出量的多少要与尺脉合参。各部位的异常，也就是中医胃气异常，可以与具体脉象参照。
1.3 高频经典生理脉象及其病理脉象所对应的心动血流状态 寸口脉动与心动血流状态的直接关联是显而易见的。首先充分了解所谓高频经典生理脉象，即泛化的弦脉类、滑脉类和涩脉类，它们都是来源于脉诊现场的指感，同时合乎经典脉象的基本规范。现将脉象与心动血流状态的对应简介如下：(1)单纯浮脉对应心搏输出量减少(或正常)，血管收缩，血管弹性阻力增加。(2)实性脉对应管体形变之内部的回心与输出量增大，内容物质量均增大，阻力相应增大。(3)缓性脉对应管体松弛。(4)大性脉对应心肌力正常或代偿性增大而管体限制小而扩张。(5)虚性脉对应管体形变之内部的心肌力减小或正常，回心血量与心搏输出量减少，血管弹性阻力降低，内容物减少，管体血压有所降低。(6)急性脉对应管体的紧张度增高。(7)小性脉对应心肌力正常或减小而管体受限。(8)滑脉泛化后，心肌力、回心量、输血量正常或增高，血管弹性阻力正常或减少，血液变稀，血流量增加，因而血流畅通，在血管上显示出波浪形经过。(9)涩脉泛化后，包括所有与高流利度滑脉相反而连续的脉象，对应心搏肌力。回心血量、输血量减少或内容物流利度下降，黏滞度上升，部分是周围血管收缩。(10)洪脉是滑的极端化，对应心肌力，回心血量，输出血量增加，周围血管扩张，整体收缩压高、舒张压低，脉压程度不同的变大，内容物量增大，质地正常或略稀，血流速度增快。(11)弦脉泛化后，生理性专指的管体变化，病理性所指很广，如细脉对应容量减少，周围血管收缩，血管弹性阻力增加。(12)弱脉对应心肌乏力，心输出量减少，内容量少，质量稀化，血管弹性阻力减少。(13)濡脉对应心肌乏力，回心血量减少，内容量少，内容物质量或黏或稀不确定。血管弹性阻力不高。这里还要注意心输出量可能与心肌力和回心血量有因果关系。(14)革芤类脉的极端就是散脉，它们对应泵力代偿性增强而渐失代偿，管体逐渐松弛，最终管型松弛张大到极限。同时内容物急速减少。(15)弦脉在病理上的极端变化，一是动脉硬化的管体，对应的心动血流状态，细化后是动脉壁弹性差或血管平滑肌收缩，血管壁增厚，舒张时血管直径较小致血管阻力增加。二是紧脉，对应心输出血量轻度增高，周围血管收缩，动脉紧张度增高。(16)牢脉也是弦脉类，对应管体受限制和质地硬化，内容物减少。伏脉类似牢脉而程度较轻。
2 经验药方所对应的心动血流状态
针对异常心动血流状态，已有部分相对成熟的高频用药经验，是总结了古今文献及师承和个人实践经验，又在经典脉诊-良效药味-现代西医药理-心动血流状态四个环节的相互作用下形成的，现摘要如下：(1)附子为心肌力增强要药，扩管为主的血管调节药，辅助降黏药。(2)肉桂为扩管药，方向趋向下肢。有轻微的增强心肌力作用和降黏作用。桂枝同肉桂而方向趋向上肢，也是辅助降血浆容量药。(3)甘草为容量增强要药和输出量辅助药。(4)黄芪小剂量为心肌力和心输出量泵力的增强药，大剂量除了是泵力增强药外，同时是阻力减弱要药，白细胞升高药。(5)当归为血细胞充实药和扩管药，也是心肌力辅助增强药。
(6)白芍为管体松弛药，血细胞充实药和回心血量增多药。(7)熟地为血细胞充实要药和输出量泵力增强药，作为先天泵力和先天精微充实药，不在本文叙述。(8)生地为心输出量泵力增强药和血浆增容药。(9)山茱萸为泵力三项的全面增强药和血细胞增黏药。(10)参类中人参、党参、西洋参、太子参，为心肌力和输出量增强药，小剂量为辅助缩管药。大剂量为辅助扩管药。同时人参和党参为全血细胞增多要药。(11)麦冬为容量增大药，辅助心肌力增强药和外周扩管药。天冬、元参类似。(12)菟丝子和五味子均为辅助回心血量增强药和辅助心肌力药，酸枣仁类同，五味子力大。(13)夜交藤为增强回心血量药和辅助增强血细胞药。(14)远志为血浆降黏药和辅助增强心肌力药，石菖蒲类似而力略大。(15)茯苓为减少容量要药和辅助血浆黏度调节药。(16)活血化瘀类药大多数是降低血黏度药而偏向血细胞，扩管药，管体软化药和辅助心输出量增强药。(17)胶类药指龟、鹿、阿胶，为血细胞充实药，为血浆胶体物充实药和管体充实药。(18)化痰湿类药大多数为血浆黏度降低药，辅助管体软化药和辅助血细胞黏度降低药。(19)行气类药大多数为管体辅助舒缓药。
方剂不仅直观对应心动血流状态，往往还对应水液状态等其他情形，不容易直接简单的叙述，仅列举几个常用方剂如下：(1)方药中加减一贯煎对应扩管和增强回心血量;(2)八味肾气丸对应增强心肌力和扩管，对应调整血黏度和增强心输出量;(3)六味地黄丸对应增强心输出量和调节血液黏滞度;(4)补阳还五汤对应扩管降低阻力，增加血输出量和降黏。
3 脉案举隅
患者男，43岁，形瘦骨粗，肤淡黄，下唇略红，眩晕欲呕，思睡梦多，阴茎勃起困难且极软，并早泄。脉见右管体粗隆结节状，寸头，尺尾下陷。管皮下层，虚大类洪而管内不足，关前部明显，管界缓;中层，虚大微滑动，中指下有凹而关前虚滑，关后滑软，滑而不实;中下层，乏软而搏动不明显，关尺软而动，内容物较乏，寸关间有极小幅度的软质搏动;制动层，软而乏，无明显搏动。左管体略细，关部结节略膨扭，寸分支韧粗不动而界限缓软;管皮下层，虚而弦大，中指下已见较长凹陷，凹内乏力，内容物不足;中层，中指下凹陷明显，中指前泡状滑动而内容物不足，中指后泡状滑动较小但质硬，不能过指，尺弦长;中下层，关后略泡状滑动，力乏;制动层，软而略乏。审脉：脉整体虚缓。主机在脾肾气阴两虚，痰湿不化，下焦伏热。对应心肌力和输出量不足为主，内容物略黏滞，血细胞略不足而血浆废物略多。拟方：黄芪15 g，当归9 g，太子参15 g，麦冬9 g，五味子3 g，法夏9 g，陈皮6 g，枳壳6 g，竹茹9 g，甘草3 g，茯神9 g，远志9 g，石菖蒲9 g，黄柏9 g，生地12 g，山茱萸9 g，山药9 g，丹皮6 g，泽泻6 g，枸杞9 g。加减一月左右，症状消失，精神爽健。