慢性便秘的诊治体会

【关键词】  慢性便秘;诊治体会

便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等[1]。便秘是很多疾病发生和发展的重要诱因，如结、直肠癌、肝性脑病、早老性痴呆、急性心肌梗死、脑血管意外等，还有痔、肛裂等肛肠疾病也与之相关。近年来，随着饮食习惯的改变及精神和心理压力的影响，便秘的发病率逐渐上升，已严重影响人们的生活质量，就诊的患者日渐增多。对便秘的正确诊断和及时治疗，具有非常重要的临床意义。慢性便秘的发生与多种因素有关，有原发的，如粗纤维食物摄入过少、排便习惯不良或欠规律、体弱无力等;有继发于其他疾病的，如肠道器质性病变、结肠运动异常、直肠肛管周围肌肉或反射异常、神经系统病变、内分泌紊乱等;也有医源性因素，如应用可待因、抗抑郁药、铁剂、抗胆碱药等药物不当，影响肠蠕动等。对于慢性便秘的患者，要详细询问病史，明确排便特点(粪便性状、便次、是否费力、有无阻塞感或不尽感)、伴随的胃肠道和其他症状、相关疾病及用药情况等，参照功能性便秘罗马Ⅲ标准中对慢性便秘的诊断标准，进行初步诊断，决定是否进行下一步的检查[2]。对于不符合罗马Ⅲ诊断标准，但又确实有排便不畅症状的患者，可进行生活习惯的调试，如养成良好的排便习惯、增加粗纤维和水分的摄入量、适当运动、放松精神等，不提倡药物的早期介入治疗。符合诊断标准的患者，首选进行肛门指诊、便常规+潜血和排粪造影+结肠低张双对比造影检查。肛门指诊、便常规+潜血对结直肠癌的早期发肛肠科现有重要意义，检查结果为阳性时，马上进行结肠镜检查及取活检，明确占位性病变的性质，为下一步的诊治提供依据。排粪造影+结肠低张双对比造影是在一次的X线拍摄过程中，分别取静态和动态排便过程成像，对于便秘的病因学检查非常重要，既能除外结直肠的占位性病变，又能明确结直肠病变的解剖学改变，是器质性便秘的重要诊断依据。目前。我科对慢性便秘的患者基本普及了排粪造影+结肠低张双对比造影检查，不仅诊断依据明确，同时也为以后的疗效评价提供了客观依据。慢性便秘患者，多数病程较长或症状较重，或有依赖通便药物的病史，因此不建议行经验治疗，及时明确病因和便秘的类型，给予针对性的治疗，有的放矢，是解决患者痛苦的第一原则。经过排粪造影+结肠低张双对比造影检查，多数患者能够明确便秘的类型，为针对性的治疗提供依据，部分患者可能还需要结肠慢传输试验、直肠肛管测定等进一步检查。结肠慢传输试验对重度的功能性便秘较有意义，是目前临床上诊断结肠慢传输型便秘的重要依据，在使用中不要求确切测算结肠传输时间，尤其是对便次很少的患者。直肠肛管测定能检查排便反射是否正常、肛门直肠功能有无障碍，对盆底肌肥大、痉挛、缺如等具有诊断意义，但其检测结果不与临床症状成正比。

　　便秘需要综合治疗，不论是功能性便秘，还是器质性便秘，养成良好的生活和排便习惯都很重要。首先，要放松精神、避免劳累，保持心情舒畅，在女性患者中，1/4是由于精神因素造成的;第二，注意饮食和适当的运动，多食富含粗纤维的食物，如蔬菜、杂粮、水果等，有助于大便性状的改善;第三，每日定时排便，避免久蹲，不在大便时看书、看报等。便秘患者排粪造影+结肠低

　　张双对比造影异常结直肠占位结肠改变：如结肠冗长，先天性巨结肠等直肠改变：如直肠黏膜脱垂、直肠前膨出等盆底肌痉挛或无力，需进一步行直肠肛管测定证实其他：如小肠疝、盆底疝、子宫直肠陷凹疝等正常功能性便秘：进一步行结肠慢传输试验便秘型肠易激综合征：结合腹部不适或疼痛并有排便习惯改变和排便异常等症状

　　对于功能性便秘，以药物治疗为主，各类通便药物需交替使用，以3～6个月更换一次为宜，避免因为患者产生耐药性而降低疗效。目前，我科多以渗透性通便药(如福松、杜秘克)、膨松剂(如非比麸、艾者思等)和中药(如六味安消胶囊、麻仁软胶囊等)交替使用，使用中药时避免长时间使用蒽醌类药物(如芦荟、番泻叶等)，防止造成患者结肠黑变病。对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。应避免长期使用硫酸镁溶液和恒康正清散等刺激性泻剂。开塞露有润滑、软化粪便和刺激排便的作用，可用于粪便嵌塞时，其产生的副作用和依赖性很小。对于由器质性病变所致的便秘(如巨结肠)和出口梗阻型便秘，以手术治疗为主，结合适当的药物治疗也非常必要，如直肠前突所致的便秘，可行直肠前突修补术，经阴道或直肠均可;直肠脱垂所致的便秘，可行直肠黏膜局部注射固定术或PPH术式，但直肠全层脱垂的不适合以上术式;对于结肠慢传输性便秘和结肠冗长所致的便秘，在选择手术治疗时一定要谨慎，其远期疗效还需仔细评定[3]。此外，心理治疗和针灸治疗对各种程度的便秘患者均有积极的作用。

【参考文献】
  　1 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准.中华医学杂志，2000,80(7):491-492.

　　2 中华消化学会胃肠动力学组.我国慢性便秘的诊治指南.中国全科医生,2005，8(2)：119-121.

　　3 傅传刚.便秘的手术治疗指征和手术方式选择.中华胃肠外科杂志,2007,10(2)：109-110.