点击显示 收起
【摘要】 本文据肾阳的生理功能，将肾阳虚分为六型，又据现代医学之系统观将肾阳虚分为九类。以图将中医之证型更加细化，为现代临床提供理论支持。
【关键词】 肾阳虚;分类;证型
肾阳虚一证常见于多种慢性疾病，仅《中西医结合内、妇、儿科学》中涉及该证的病种就达68种之多，其实在临床上远远不止如此，这给我们学习和运用此证带来了诸多不便，如何执简驭繁，更明了地把握此证，笔者尝试进行了分类，以期更易把握此证，使中医学的证型能更细化、更贴近临床。
中医所说的肾，是一个综合性功能单位，其生理功能范围较广，包括主管生长发育、生殖、水液代谢、主骨生髓化血、纳气和濡养脏腑等方面，具有西医学中泌尿、生殖、内分泌、神经、免疫、血液及呼吸系统等各部分功能。
肾阳虚是指肾与命门功能减退。肾阳也称肾气、元阳、真阳、命门真火、龙雷火、元根火、阴火、虚火、相火，名目种种，皆指坎中之一阳。肾阳既包括肾与命门的全部功能，也包括生化为阳气以后的全部作用。肾气是由肾中所藏阴精化生而成，而这种肾气又能化水谷为阴精，化阴精为阳气的作用，其所化之精称为真阴，是五脏阴精之源，所化之气为真阳，是五脏阳气之根本。精血津液有赖肾阳以生化输泄及固护，五脏之功能，有赖肾阳提供原动力，五体九窍有赖肾阳之温煦，肾阳是生命之根本。故《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与阳，失其所，则折寿而不彰。”
在临床上，肾阳虚的表现常为：头晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长，或尿频失禁，或男子遗精滑泄，阳痿不举;或女子性欲减退，虚寒不孕为主证，但须兼形寒肢冷，舌淡脉弱。此证多因禀赋不足，素体阳虚;或摄生不慎，损伤真阳;或过服寒凉，克伐阳气;或它脏阳虚，途穷归肾，导致肾阳虚损而百病丛生。
肾阳亏损，气化失司，法当温补肾阳，振奋阳气，从而化气行水，临床选药常用肉桂、附子、鹿茸、杜仲、锁阳、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、海狗肾等温阳药，同时常配合熟地、山药、枸杞、山茱萸、龟板等滋阴之品，以契合《景岳全书》所说“善补阳者，必于阴中求阳，以阳得阴助则生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，以阴得阳升则泉源不竭”。佐以泽泻、茯苓、丹皮以防滋腻太过。
1 肾阳虚的分型[1，2]
1.1 肾阳虚气化失司型 腰酸腿软，身半以下常有冷感，小便不利，或小便不通，或小便反复，以及痰饮，水肿等症。法当温补肾阳，调理气化。代表方金匮肾气丸。
1.2 肾阳虚冲任不固型 白带清稀，久病不止，腰痛如折，小便频数，面色苍白，精神萎靡，形寒肢冷，头晕目眩，心悸气短，五更泄泻，苔薄白，脉沉迟。法当温补肾阳，调理冲任。代表方内补丸。
1.3 肾阳虚精关不固型 滑精频作，面色苍白，精神欠佳，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。法当温补肾阳，涩精止遗。代表方固精丸。
1.4 肾阳虚宗筋不固型 阳痿无子。法当温补肾阳，壮阳起痿。代表方赞育丸。
1.5 肾阳虚血海虚寒型 妇人不孕。法当温补肾阳，祛冲任之寒。代表方温中汤。
1.6 肾阳虚筋脉挛急型 肾虚腰痛。法当温补肾阳，柔筋缓急。代表方青娥丸。
2 肾阳虚的分类[3～5]
2.1 呼吸系肾阳虚 常见于肺气肿、肺心病、支气管哮喘、慢性呼吸衰竭等疾患。
肾阳虚，摄纳失常，气不归元，上逆而为齁咳喘，甚或呼吸困难或肢体浮肿，形寒肢冷，舌质淡，脉沉细。
治则：温补肾阳，纳气归元。代表方固本平喘汤加减。
常用药：虫草、胡桃肉、沉香、灵磁石、脐带、苏子、肉桂、附子、五味子、干姜。
2.2 循环系肾阳虚 常见于慢性心衰、高血压病、心绞痛、心肌梗死、风湿性心瓣膜病、窄狭性心包炎等。
主症：呼吸困难，胸痛，心悸，发绀，眩晕，水肿，舌淡紫，脉沉细或结代。
治则：温阳化气行血。代表方：真武汤合血府逐瘀汤加减。
常用药：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶、猪苓、茯苓、泽泻、牛膝、益母草、桃仁、红花、枳壳、香附。
2.3 消化系肾阳虚 常见于慢性结肠炎、食管癌、肝硬化、肝性脑病、肾阳虚、脾阳不运。
主症：腹泻迁延日久，或腹大腹胀，形如蛙腹，朝宽暮急，神疲怯寒，下肢浮肿，小便短小不利，纳食不香，舌淡苔白，脉沉迟。
治则：温肾运脾。代表方：附子理中汤加减。
常用药：附子、党参、白术、干姜、甘草、车前子、补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、旋覆花、代赭石。
2.4 血液系肾阳虚 常见于贫血、再障。
主症：面色苍白，形寒肢冷，气短懒言，唇甲色淡，大便稀溏，面浮肢肿，甚或腹水，大便溏薄，阳痿闭经，舌质淡有齿痕，脉沉细。
治则：温肾补血。代表方：无比山药丸。
常用药：山药、肉苁蓉、熟地、山茱萸、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝、黄芪、当归、阿胶。
2.5 内分泌系肾阳虚 常见于甲减、甲状腺炎、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、肾上腺皮质功能减退症。
主症：神疲倦怠，畏寒肢冷，面色苍白，心悸气促，腰膝酸软，阳痿闭经，舌体肿大，苔白腻，脉沉弱而细。
治则：温补肾阳。代表方：济生肾气丸加减。
常用药：附子、牛膝、山茱萸、山药、丹皮、熟地、车前子、肉桂、茯苓、泽泻、黄芪、人参。
2.6 代谢性肾阳虚 常见于糖尿病、高脂血症、肥胖。
主症：畏寒肢冷，腰膝酸软，面色白光白，大便稀溏，小便清长，阳痿不举，气短乏力，舌淡，苔白，脉沉。
治则：温肾壮阳，调理气化。代表方：金匮肾气丸加减。
常用药：熟地、泽泻、茯苓、丹皮、山茱萸、山药、肉桂、附片、仙茅、淫羊藿、鹿茸、益智仁。
2.7 泌尿系肾阳虚 常见于慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、间质性肾炎、药物性肾损害、慢性肾衰等。
主症：全身浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，纳少，便溏，遗精，阳痿，早泄或月经不调，舌嫩淡胖、有齿痕，脉沉细无力或可兼见心悸、气促，腰部冷痛酸痛，足跟疼痛或小便少或过多等。
治则：温肾化气行水。代表方：真武汤加减。
常用药物：附子、人参、茯苓、干姜、白术、熟地、山药、枣皮、泽泻、丹皮、肉桂、葶苈子、桑白皮、猪苓、玉米须、杜仲、牛膝、鹿茸片。
2.8 结缔组织性肾阳虚 常见于类风湿关节炎、红斑狼疮、骨关节炎。
主症：面色不华，形体消瘦，形寒肢冷，关节疼痛变形，肌肉萎缩，日久不愈，或头晕耳鸣，心悸气短。
治则：温肾益气，活血通络。代表方：三痹汤加减。
常用药：续断、杜仲、防风、桂心、细辛、人参、茯苓、当归、白芍、黄芪、牛膝、甘草、秦艽、生地、川芎、独活、干姜、肉桂、附子、狗脊、巴戟天、桑寄生、鸡血藤、透骨草。
2.9 神经系肾阳虚 常见于重症肌无力、格林巴利综合征、特发性面神经麻痹、中风后遗症。
主症：四肢倦怠乏力，抬头困难，形寒肢冷，面色白光白，颜面虚浮，腰膝酸软，小腹冷痛，下利清谷，小便清长，舌淡有齿痕，脉沉迟乏力。
治则：温补肾阳，调理运化。代表方：右归丸加减。
常用药：鹿角霜、仙灵脾、巴戟天、肉豆蔻、补骨脂、熟地黄、山药、大枣、枸杞、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归。
3 病案举例
患者，女，35岁，2008年5月就诊，2年前在广州某医院诊断为肾炎，后一直多方治疗，未能痊愈。今年初回家在南部县人民医院住院治疗，诊断为慢性肾炎，住院1个月未见明显好转，遂出院在外四处询医问药，现于我处就诊。
见患者面色萎黄、消瘦，面目微浮肿，自诉腰痛如折，疲倦思睡，不思饮食，畏寒肢冷，血压130/90mmHg，血红蛋白87g/L，尿蛋白(++)，尿沉渣可见透明管型，血肌酐178mol/L，血尿素氮7.68mol/L。B超示：双肾未见异常。双手脉沉弱无力，舌淡胖，有齿印，苔白。
诊断：慢性肾炎。
辨证：泌尿系统肾阳虚，筋脉挛急型。
治法：温肾强腰，化气行水。
选方：真武汤合青娥丸加减。
处方：附子10g，肉桂6g，杜仲30g，牛膝30g，补骨脂15g，胡桃肉30g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，续断15g，生姜10g，大枣10g，甘草6g，白芍15g，狗脊30g，蜈蚣2条，水煎服，3000ml水煎用取600ml，每次服200 ml，每日3次。
10剂后，症状大有好转，去附子、肉桂，加丹皮10g，红花6g，续服10剂。
7月就诊，该患者腰痛消失，精神大增，面目已无浮肿，除尿蛋白(+)外，其他实验室检查正常。
处方：人参50g，附片15g，肉桂100g，杜仲10g，牛膝100元，补骨脂100g，胡桃肉100g，泽泻100g，白术100g，续断100g，白芍50g，狗脊100g，蜈蚣10条，丹皮100g，红花30g。
上药研极细末，水泛为丸，每次5～6g，每日4次。
2009年3月，电话随访，病已痊愈，能重返工作岗位。
【参考文献】
1 蔡光先，赵玉庸.中西医结合内科学.北京:中国中医药出版社出版,2005.
2 尤昭玲.中西医结合妇产科学.北京:中国中医药出版社出版,2006.
3 王雪峰.中西医结合儿科学.北京:中国中医药出版社出版,2005.
4 陈潮祖.中医治法与方剂.北京:人民卫生出版社,2007.
5 清·郑钦安,周鸿飞.中医火神派三书:医理真传·医法圆通·伤寒恒论，北京:学苑出版社,2009.