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【关键词】 哑门;吞咽困难
哑门穴,首见于《素问·气穴论》,属督脉,位于项后正中线,后发际上5分凹陷处,为督脉、阳维脉的交会穴,具有开瘖治哑的作用,故前人命名为哑门。又名瘖门,《针灸甲乙经》又有“舌厌”、“舌横”等别名,《针灸大成》、《铜人》、《针灸图翼》亦均类同。
1 针灸法
查考哑门穴的针刺深度,历代文献记载多为浅刺,《素问》首载:“针四分”,《针灸甲乙经》云:“喑门在后发际宛中,入系舌本,督脉阳维之会,仰头取之,刺入四分,不可灸,灸之令人喑”。《铜人》云:“针二分,可绕针八分,留三呼,泻五吸,泻尽更留针取之。禁灸,灸之令人喑”。《针灸图翼》、《医宗金鉴》载:“针二分,不可深,禁灸”。近人针刺深度有所增加,但如深刺不当,确有一定危险,曾有“针刺哑门致蛛网膜下腔出血”的报道[1]。参考杨占林[2]解剖成人尸体的深度标准。兹见表1。表1 针刺哑门穴的深度从表1可知，针略向下斜刺较直刺的安全系数大，因此《针灸学》载直刺或向下斜刺0.5～1寸，不可向上斜刺或深刺是有解剖依据的。故此临床上通常以进针1.5寸为安全范围，亦即相当于两个中指同身寸。
2 病案资料
但笔者通过临床实践发现，在精确定位的前提下，深刺哑门治疗1例中风后遗症所致的吞咽困难获得显著效果。患者，男，67岁，天津蓟县人，于2008年患脑梗死，在外地住院治疗，具体治疗过程不能详述。于2008年3月就诊，查体：神清，自动体位，四肢肌力、肌张力正常，无语言障碍，仅遗留有吞咽困难，滴水难入，留置胃管，咽反射迟钝;头颅MRI示：脑干梗死。中医诊为中风，西医诊为假性延髓麻痹。治疗选快慢针结合，先嘱患者取坐位，尽量低头，选用直径0.28mm的3寸针，精确定位哑门穴后，沿下颌方向缓慢刺入2寸，施以缓慢的提插捻转手法，至手下有针感为度，患者往往表现为一瞬间的电麻感，此时应立即出针，压迫针孔。然后嘱患者平卧，复针百会、风池、人中、廉泉、上廉泉、天突、内关等穴，平补平泻，留针30min，每日1次，共针20次。后随访3月余，患者诉一切饮食如常。
3 讨论
中风假性延髓麻痹属中医学“中风”、“喑痱”、“喉痹”等范畴。《金匮要略·中风厉节病》载：“邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。其主要病机是肝肾亏损、阴阳失调、气血冲逆、风火痰瘀之邪瘀滞经络清窍而致,乃本虚标实之证。现代医学认为，假性球麻痹是双侧皮质延髓束受损所致，表现为舌、咽、喉、软腭、咀嚼肌的中枢性麻痹。临床上多见于脑血管意外，症见吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳、强哭强笑等。假性延髓麻痹的患者都易引起脱水及营养不良症，有些患者甚至因轻微的吞咽而出现严重的呛咳及呼吸系统疾患，若插胃管治疗又会加重患者的痛苦及心理压力，从而易加重脑血管病，影响治疗及其预后。因此必须尽早地治疗发音障碍及吞咽困难。哑门穴为督脉重要的腧穴，其穴位于脑后空窍处与脑直接相连。因其位置关系，针刺存在一定危险，故临床上多采用轻刺浅刺，进针深度在1.5寸左右。但通过本病例可以看出，在定位准确的前提下，采用哑门深刺对于改善延髓麻痹症状有确实的疗效。同时应注意中病即止，当针下出现针感时，应立即出针，针刺手法应缓慢柔和，避免出现损伤延髓。另吕秀华等[3]经MRI正中矢状层面T1加权像高清晰图像的直观测量，精确地计算出：哑门穴直刺安全深度为男性<(51.05±2.02)mm [(1.53±0.06)寸]，女性<(41.94±2.02)mm[(1.26±0.06)寸];向上斜刺安全深度：男性<(47.39±1.88)mm[(1.42±0.06)寸]，女性<(39.37±1.81)mm[(1.18±0.05)]寸。且针刺深度与头颅俯仰角度无明显相关性。因此，可以认为于哑门进针2寸也是在安全范围以内。
【参考文献】
1 苏渊，陈德馨，陈长策，等.针刺哑门穴致蜘网膜下腔出血1例.上海针灸杂志，1985，(3)：22.
2 杨占林.关于风府、哑门、风池穴针刺深度的研究.第二届全国针灸针麻学术讨论会论文摘要，87.
3 吕秀华，赵传香.哑门穴针刺深度的研究.中国针灸，2002，22(7)：471.