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【关键词】 附子汤;哲学基础;临床效验
唯物辩证法认为：世界是物质的，物质是运动变化的，一切事物都是对立统一的，即一分为二的”。易有太极，是生两仪，两仪生四象”以致分为无数个。任何事物都有矛盾的两方面[1]，主要矛盾和次要矛盾。主要矛盾决定着事物的性质、发展方向。矛盾的双方是相互依赖、相互对立、相互制约、相互转化的。中国古代哲学认为：世界是由阴阳两方面组成的。阴阳是对立统一的。纯是相对的，不纯是绝对的。
1 人是阴阳运动的产物，阴阳失调是疾病产生的根源。
一个生物所在之地，太阳射到地面之光热，就是阳;次地面的光热已过，与光热未来之间，就是阴。阳性上澎，阴性下压;阳性直上，阴性直下，阴阳交合，发生爱力，彼此相随，遂成一个圆运动。阳主动，阴主静，静则沉，动则浮，由动而静则降，由静而动则升，升起浮降沉一周，则生中气。中气者，生物之生命也。人秉造化阴阳圆运动之大气以有生。人的个体即造化个体的遗传。《易传》“一阴一阳谓之道”[1]。阳气是生理功能，阴血是物质基础，阳一方面来自太阳，一方面来自阴血化生，阳化气，阴成形，二者共处于一个统一体中，“阴平阳秘”，机体不断地进行着新陈代谢，维持着一个动态平衡，这种平衡被打破，阴阳失调，疾病就会发生，各种治疗方法都在调整着阴阳，从量变到质变，恰到好处的，偏差过大的，不管意识到或意识不到，都是如此。如热毒损阴，热去阴留，热毒伤阳，毒去阳复。阳虚补阳，阴虚滋阴。金、木、水、火、土的相互生、克构成物质的运动、变化。中气属土，一年的大气，春生，夏浮，秋降，冬沉，故春气属木，夏气属火，秋气属金，冬气属水，升浮降沉运动一周而为一岁。夏秋之间，为圆运动的中气。地面的土气，居升浮降沉之中，为大气升降的交合，故中气属土气。金水木火土，大气圆运动之物质也;行，运动也[1]。相生者，大气圆运动次序的先后;相克者，大气圆运动对待的平衡。相生者补其不足，相克者制其太过[1]。中医学引进了这一理论。认为人体是由阴阳两方面组成的。纯阳无气，纯阴无气，阴阳交合，乃是能成气。大气者，阴阳已经交合之气;阴阳交合之中点称之中气。造化之生物也，先有阴阳的运动，而后成生物的中气，是为先天;物之有生也，先秉造化旋转的中气，而后成个体的运动，是为后天。著名中医学家陆广梓[1]认为：应阴阳自和。致力于阴阳和谐应是一切中医的根本目标。
1.1 阴中有阳、阳中有阴、阴阳之中又有阴阳，伤寒论中的阴阳及附子汤的适应范围 《类经》“阴阳者，一分为二也”。八卦图为阳运阴中、阴包阳外的圆运动，河图为阴阳平均的圆运动。河图阴多于阳，故人身的阳气为圆运动之始，人身的阴气又为包藏阳气，使阳气运动能匀之资也。少阴，即阴气较少之意 [1]，故少阴有阴中之小阴之说。少阴包括手、足二经和心、肾二脏。心属火，主藏神、主血脉;肾主水，主藏精、主水液、为先天之本、肾阴、肾阳又称真阴真阳，是五脏六腑阴阳之根本，故肾有命门之称。心在上、肾在下，同属少阴。心火下蛰于肾以暖肾水，使水不寒。肾水上济于心，以制心火，使火不亢。心肾交通，水火既济，相辅相成，维持人体阴阳平衡。少阴病是以心、肾虚衰，水火不交为主要病理变化的疾病。其中又以阳虚化寒的虚寒证为重点。少阴病的发生，一是素体少阴阳虚或阴虚，复感外邪，邪气直中少阴，内外合邪而发病;二是病在他经失治、误治，损伤心、肾阴阳而转属少阴;三是内伤杂证久治不愈，累及少阴。脾阳赖肾阳温煦，故太阴虚寒易转入少阴，成为脾肾阳虚证。内外湿邪相结，与痰瘀相凝，亦可导致肾阳受损。由于致病因素不同，感邪轻重不同，以及体质各异。有少阴阳虚寒化和阴虚热化不同。本文主要论述阳虚寒化。
伤寒论304条，少阴病得之一、二日，口中和，背恶寒者，当灸之，附子汤主之。305条，少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。上述两条论述少阴寒湿身痛的证治。304条的口中和是审证要点，主证是背恶寒，口中和并非病症，是指口中不苦、不燥、不渴，是为排除热证而提出的鉴别方法。督脉循行于背，统督诸阳，少阴病阳虚，背部失于温煦，故有恶寒，由于阳虚湿盛，故以附子汤温阳化湿。305条是以疼痛证候为主要病变，肾阳虚衰、水寒不化，寒湿留着筋脉骨节肌肉，经脉受阻，经气不利，故身体关节疼痛，肾阳虚衰，四末失于温养，故手足寒，阳虚湿遏，故脉沉。其鉴别诊断：附子汤与白虎汤均可见背恶寒，但附子汤为阳虚寒湿阻碍所致，白虎汤加人参为里热炽盛，元气耗伤所致。附子汤与麻黄汤证都有身体痛、骨节痛。附子汤病症在里，为肾阳虚衰、寒湿内盛，寒湿流着不化所致，麻黄汤病在表，为寒邪束表，营阴郁滞所致。
1.2 附子汤是一阴阳合体的处方 附子汤由附子、茯苓、白术、芍药、人参组成，炮附子重用为君，温经回阳、祛湿止痛，为阳药。与人参相伍温补元阳，扶正祛邪，配茯苓、白术健脾除湿，共同组成本方中的阳药部分，芍药性寒，滋养人体阴液，活血通络止痛，共起补阳化湿、温经止痛之功。广泛应用于伤寒日久邪陷伤阳，杂病阳虚湿盛。素体阳虚之人患外感，外证虽愈，但邪伤肾阳，阳虚寒盛，出现一派少阴阳虚证候。阳虚寒湿不化，阻于四肢腰背，故腰背酸痛，证属阳虚寒盛，外感寒湿之邪，寒湿凝聚于筋脉，骨节之寒痹，病程较久，久则伤阳，形成典型的阳虚寒湿内盛证。证较重，证重药亦重。附子汤具有温阳化湿、祛寒镇痛之功，临床多用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、心功能不全之怔忡、冠心病、子宫下垂、胃下垂、内耳眩晕证、血管神经性头痛、滑精、尿闭、多尿、遗尿等疾病。阳虚寒湿内盛为辨证要点。此外阳腑病热，阴脏病寒。少阴肾脏，病则阴寒，水寒克火，火灭土亡。四肢秉气于中土，中土阳亡，则手足寒冷，阳入于阴则寐，水寒无阳，则蜷卧欲寐而不能寐，肾主骨，肾寒则背脊恶寒，水寒土湿木郁生风，则骨节痛”。附子温补肾阳，人参、茯苓、白术补土泄湿，芍药和木熄风。附子温补肾阳，易动风木之气，附子与芍药并用，肾阳复而风木不动，已现骨节痛，风已起矣，故用附子以温水，芍药以熄风。火土复而木气安。阳与阴平[1]。
1.3 附子汤的应用体会 患者的需要就是医生的探求方向，祖国医学中众多的医学流派就是在各中各样的病情需要中由医学家们不断探索、不断总结中形成的。对附子汤的阴阳属性有一个逐渐认识的过程。在治疗肺心病、心肌病合并肝硬化、亚急性、慢性肠炎、痢疾的过程中，不仅阴寒湿盛的患者有良好的治疗效果，而且一些阴虚火旺、阴阳两虚、湿热内生、甚至阴虚阳亢、脾气虚弱，不能运化的病例在应用相应的方剂，疗效欠佳的患者在应用了附子汤后，出现了意想不到的疗效。上世纪70～80年代，我国农村经济水平低，慢性肠道病多，易反复，导致脾胃长期受寒凉刺激以致脾阳不振，脾胃虚弱不能运化水谷，精微不能输布全身，附子理中汤正是针对这一机理而设。加味附子理中汤治疗这类疾病有良效[2]。曾遇1例肺心病阴虚火旺患者用百合固金汤无效，改用附子汤加减后，效如桴鼓，大量应用于临床效果亦很好，且有较好的远期疗效。其论文摘要曾在全国第七次肺心病学术会议交流。1例心肌病合并肝硬化病例曾在济南军区总医院住院治疗，在济宁市第一医院治疗的患者，在我处用补气健脾利尿药，收效甚微，用附子汤加减后，疗效十分明显，这类患者由于病员少，没有系统总结。一部分患者因药物反应而拒服，影响了该方的应用范围。可经过加减，减少不良反应，提高疗效。阳虚便秘加大黄，湿热内生少加黄连、黄芩，阴虚阳亢加龟板、黄柏，口苦，胃内灼热加生石膏，痰涎壅盛者，寒痰者加三子养亲汤，热痰者加贝母、瓜蒌、胆南星，天竺黄。阴阳两虚加重附子用量后，口干、胃中灼热能减轻甚至消失。笔者体会初始用3g附子即口干、胃热，不敢再用，后来用附子30g，并准备了石膏，却没用石膏，胃热未作，口干渐消。因为附子汤阴阳兼备，有是证，用是药，证重药亦重，证轻药亦轻，证变药亦变。人的差异，对药物的耐受性，亦应注意。临床应用要根据患者的阴阳含量来决定附子汤中阴阳药的含量，辨证精确，用药恰当，效果就好。
2 附子汤的组成各药亦含阴阳，以《中华本草》精选本为主要参考叙述如下
附子主产于四川江由，那里高温多雨，所以附子亦为水中之阳，属于阳中含阴。并不是所谓的纯阳药，亦是由阴阳两部分组成的。功能属阳，物质属阴。附子含乌头碱、次乌头碱、乌胺等物质。其药理作用，强心作用不因煎煮时间延长而减弱，或消失。对心脏的作用可能通过直接作用或间接作用，即直接对心脏的兴奋作用和因激动受体，释放儿茶酚胺的间接作用。抗心肌缺血、缺氧作用是因为其能降低心肌耗氧量，增加心肌的供血、供氧。抗炎的主要成分是乌头类化合物。提高血清补体含量，提高阳虚患者的体液免疫能力。附子具有胆碱样、组胺样及抗肾上腺素作用，能显著兴奋离体肠管的自发性收缩，去甲乌药碱还具有显著平喘作用。其味甘、辛，性热、有大毒。归心、肾、脾经。《吴普本草》“大温”。《别录》：“味甘、大热、有大毒”。《医学起源》：“气热，味大辛、其性走而不守，通行诸经引用之。”《心印绀珠经》：味辛、性热浮也，阳中之阳也。《本草经疏》：“其气味大辛大热，微兼甘苦、而有大毒气厚味薄、阳中之阴，降多升少，入手厥阴、手少阳三焦兼入足少阴、太阴经”。《药性切用》：“入肾命、而通行十二经”。具有回阳救逆、补火助阳、散寒祛湿之作用，《本经》：“主风寒咳逆邪气”。《别录》：“心腹冷痛，霍乱转筋、下痢赤白”。张洁古：“温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚”。《药性集要》：“治短呃，虚寒喘”。《崒全裘本草述录》：“偏风半身不遂、下血虚寒痈疽久漏，久痢休息，虚寒痼冷，肝肾之阳不足必用之品”。附子温阳之功，上能助心阳以通脉，中能温脾阳以散寒，下能补肾阳以益火。阳随阴脱者，君宜用本品以挽救散之亡阳。与干姜同用，以助其升发阳气。与人参同用于温阳中增强益气固脱之功。治肾阳不足、命门火衰、阳痿滑精、肢冷畏寒、小便自遗者常与肉桂、熟地、山茱萸，枸杞相伍，于阴中求阳，温肾益精。若脾肾阳虚、脘腹冷痛、大便溏泄者，常配干姜、白术温中补脾。治冷痢日夜不止属大肠虚滑者，常配干姜、肉豆蔻以固肠止泄。治身面浮肿、小便不利属脾肾阳虚者，每与白术、茯苓相伍，兼有温阳利水健脾之功。阳虚风寒外感者，于发散中配附子以助阳解表。湿温缠绵、阳衰湿困、昏沉瞀闷、渴而引饮者，于芳香化湿中加用附子，以扶阳逐湿。阳衰邪陷者，于清解宣透药中加附子以温阳透邪。白芍，味苦酸，性微寒，归肝、脾经。是附子汤中的阴药，与附子共同组成一个阴阳相合的整体。制约着附子的热性，滋润着人体的阴液，具有多种药理作用。其主要化学成分芍药苷、氧化芍药苷等。具有中枢抑制作用，解痉作用，对平滑肌有抑制或解痉作用，抗炎、抗溃疡作用，能促进巨噬细胞的吞噬作用，对细胞免疫和体液免疫有增强作用，有扩张血管和增加器官血流量作用等。《医学启源》：“《主治秘要》云：性寒味酸、气厚味薄，升华而微降，阳中阴也”。《本草正》：“味微苦，微甘，性颇寒，气薄于味敛降多而升散少，阴也”。张洁古：“泻肝，安脾肺，收肾气，止泻痢，固腠理，和血脉，收阴之，敛逆气”。王好古：“中气治脾虚中满，心下痞，肋下痛善逆等”。朱丹溪：“白芍酒浸炒，与白术同用则补脾，与川芎同用则补肝，与人参、白术同用则补气”。茯苓味甘淡、性平，归心、脾、肺、肾经。其药理作用：利尿、增强免疫作用。《医学启源》：“《主治秘要》云，性温、味淡，气味具薄，浮而升，阳也”。《品汇精要》：“气薄者，阳中之阴也”。人参味甘、微苦，性平。归肺、脾、心肾经。《珍珠囊》：“甘、苦，阳中微阴”。《医学启源》：“《主治秘要》云：性温、味甘，气味具薄，浮而升，阳也。又云，阳中之阳”。《本草经疏》：“气味不厚不薄，升多于降”。《药品化义》：“属纯阳、体微润、气香而清韵，味甘、性大温、性与气味具厚”。《得宜本草》：“能通行十二经”。《滇南本草》：“治阴阳不足。肺气虚弱”。《本草要略》：“通经活血”。《本草蒙筌》：“定喘嗽、泻阴火、滋补元阳。能回阳于垂绝，去虚邪于俄顷”。“气虚导致阳虚，气脱常伴亡阳”。与附子同用，共收补气固脱，回阳救逆之效。与白术同用则补其中。《本草经疏》：“人参补五脏阳气之君药，开胃气之神品，与附子同用治阳气脱，温肠胃中冷”。治一切水气，通身肿满。养正邪自除，阳旺则生血。胃弱不能食，脾虚不磨食。人参补虚，虚寒可补，虚热亦可补，气虚可用，血虚亦可用。里虚则痛补不足也。白术，味苦、性甘温，归脾胃经。《汤液本草》：“味厚气薄，阴中阳也”。《珍珠囊补遗药性赋》：“味甘性温，无毒，可升可降，阳也”。有利尿作用，能促使电解质，特别是钠的排出，增强人体免疫功能。《药性论》：“治水肿胀满，止呃逆，腹内冷痛。吐泻不止及胃气虚冷痢”。《日华子本草》：“冷气腹胀，滑痰，治水气，利小便”。《医学启源》：“除湿益燥，和中益气。其用有九，温中，一也，去脾胃中湿，二也，除胃热，三也，强脾胃，进饮食，四也，和胃生津液，五也，主肌热，六也，治四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食，七也，止渴，八也，安胎，九也”。《药类法象》：“去诸经之湿，理肾”。《汤液本草》：“治皮间风，止汗消痞，补胃和中，利腰脐间血，通水道，上而皮毛，中而心、胃，下而利脐，在气主气，在血主血”。《本草衍义补遗》：“除湿之功为胜，又有汗则止，无汗则发，味亦有辛，能消虚痰”。《药性考》：“兼补气血，定痛止呃逆，水肿宜之”。
3 典型病例
患者，男，57岁，患慢性气管炎30余年，每年冬季发作数次。胸闷心慌3年余，15天前出现下肢无力，嗜睡乏力，安静状态下亦心慌，于1993年4、5月来诊，查体：憋喘状，说话无力，面色紫暗，口唇发绀，心尖搏动位于剑突下，心音低钝、心律43次/min、两肺呼吸音降低，偶闻干性啰音，舌苔黄厚，前半部较干糙，脉弦细数。心电图;心律43次/min，肺心病图形。胸透肺气肿，肺心病，慢支合并感染。辨证;肺气虚弱，湿热内阻。附子(单包)5g，白术20g，全瓜蒌20g，胆南星20g，薤白10g，丹参20g，枳实10g，肉桂5g，黄连5g，公英30g，地丁30g，白芍15g。4剂服后感觉良好，下肢稍有力。加减服用10余剂，舌苔由黄厚糙，变为黄厚微腻。体力改善，患者自己可行走百米左右，附子加至15g左右，曾一度出现内热较甚，附子适当减量，服至50余剂，患者已能从事轻微体力劳动。后配制丸药巩固，至今已16年未犯，咳喘多年未作。
【参考文献】
1 彭子益.圆运动的古中医学.北京：学苑出版社，2007，6;8;10;11;376;372-373;385.
2 马宪友.加味附子理中汤治疗亚急性、慢性肠炎、痢疾200例.中医杂志,1995,36(增刊):218.