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【摘要】 崩漏以更年期、青春期妇女发病率最高，是临床之常见病多发病，病情复杂，复发率高，实属疑难重杂症，张志忠老中医以“宁静血海”之法，灵活应用四磨汤治疗“崩漏”，取得了显著疗效。笔者荐之，与同道共勉。
【关键词】 张志忠;宁静血海;崩漏
张志忠出身于中医世家，行医50余年，向以治学严谨、医术精湛、尊师重教著称，特别以治疗妇科病之崩漏最为擅长。其以宁静血海之法治疗崩漏取得了良好的临床疗效。笔者有幸随之学习，感受颇深，现将张老中医以宁静血海之法治疗崩漏之学术思想浅释如下。
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽。前者称为崩中，后者称为漏下，以来势急，出血量多者称“崩”，来势缓慢，出血量少者称“漏”，崩与漏是同一种疾病的不同表现形式，二者常可互相转化，崩亦可变漏，漏亦可演变为崩，故临床以“崩漏”统称。崩漏以更年期、青春期妇女发病率最高，该病临床常见，病情复杂，复发率高，实属疑难重症，古今医家均将其列为重要研究课题。
1 形成机理
本病主要机理是冲任不固，冲气逆乱，血海不宁，不能制约经血，血海沸腾，从而引起崩漏。病因有肾虚封藏失司，脾虚统摄无力，血热扰动冲任，迫血妄行，瘀血阻滞，血不归经等。临床将本病分为肾虚、脾虚、血热、血瘀四型，以肾虚为多见，故有“肾虚是该病之本”之说。
2 辨证论治
根据形成机理崩漏不外乎肾虚、脾虚、血热、血瘀，治疗在滋肾养阴，温肾助阳，健脾益气，清热凉血，活血化瘀的基础上给予宁静血海。方用四磨汤，四磨汤降逆平冲，宁静血海，而不伤阴动血。药用如下：人参12g，乌药10g，玉片12g，沉香6g。
2.1 肾虚型
2.1.1 肾阴虚
主证：经血非时而下，淋漓量少或量多，色鲜红，质稠，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足心热，颧赤唇红，舌红苔少，脉细数。
治法：滋肾养阴，宁静血海。
方剂：左归丸、四磨汤加减，去牛膝、人参加西洋参、地榆炭、旱莲草。
药用：熟地24g，山药12g，山茱萸12g，枸杞子12g，鹿角胶15g，菟丝子15g，龟板胶15g，西洋参12g，地榆炭12g，玉片12g，乌药10g，沉香6g，旱莲草12g。
方中熟地、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子滋肾阴，补肾气，取阳生阴长之意;龟胶育阴止血，鹿角补肾填精，二胶合力，取其阳中有阴之意;女贞子、旱莲草养阴止血，西洋参养阴补气，玉片、乌药、沉香平冲降逆。牛膝有活血引血下行之弊，人参燥热，故去之。全方共奏滋肾益阴，固冲止血，宁静血海之效。
2.1.2 肾阳虚
主证：经血非时而下，量多或淋漓不尽，色淡红，质稀，腰膝酸软，畏寒肢冷。面色晦暗，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
治法：补肾壮阳，平冲降逆，宁静血海。
方剂：右归丸、四磨汤加减。
药用：炙附子10g，肉桂10g，熟地12g，山药12g，山茱萸12g，枸杞子12g，菟丝子15g，鹿角胶15g，当归12g，杜仲15g，人参12g，玉片12g，乌药10g，沉香6g。
方中炙附子温肾壮阳，补益命门之火;山茱萸、山药、枸杞滋肾养血，填精补髓;鹿角胶补命火，温督脉;杜仲、菟丝子温补肝肾;肉桂、当归性温和活血，故血多时宜去之。人参、玉片、乌药、沉香平冲降逆、宁静血海。全方温肾助阳，固冲止血，宁静血海。
2.2 脾虚型
主证：经血非时而下，量多或淋漓量少，色淡质稀，神疲体倦。气短懒言，不思饮食，面色晄白或虚浮，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
治法：固冲汤、四磨汤加减。
药用：炙黄芪30g，白术10g，人参15g，山茱萸12g，白芍12g，茜草15g，棕榈炭12g，玉片12g，沉香6g，天台乌药12g，茯苓12g，炙甘草15g。
方中人参、白术、炙黄芪、茯苓、炙甘草补气培元，山茱萸、白芍养血滋阴，茜草、棕榈炭温中止血，玉片、沉香、天台乌药宁静血海。全方共奏气血双补、健脾益气、宁静血海之功。
2.3 血热型
主证：经血非时而下，量多或淋漓量少，质稠粘，烦躁少寐，渴喜冷饮。头晕面赤，便秘溲赤，舌红苔黄，脉滑数。
治法：清热凉血，平冲降逆，宁静血海。
方剂：清热固经汤、四磨汤去人参。
药用：黄芩12g，焦山栀10g，生地12g，地骨皮15g，地榆10g，阿胶10g，生藕节8g，棕榈炭10g，龟板15g，牡蛎30g，天台乌药12g，玉片12g，沉香6g，生甘草6g。
方中黄芩、焦山栀、地骨皮、地榆、生藕节清热止血;龟板、牡蛎育阴潜阳，龟板又能补任脉之虚，化瘀生新;生地、阿胶补血止血;棕榈炭收涩、止血;天台乌药、玉片、沉香宁静血海;生甘草调和诸药。方中人参乃热补之品，故去之。方中诸药各司其职，既清热、泻火、育阴、祛痰、补任、固冲多种止血之法于一方之中。使热除血止，血海安宁。
2.4 血瘀型
主证：经血非时而下，淋漓量少或量多，血色紫暗，夹杂瘀块，小腹疼痛拒按，血块下后痛减，舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩有力。
治法：活血化瘀，平冲降逆，宁静血海。
方剂：四物汤、失笑散、四磨汤加三七、茜草炭、益母草、乌贼骨去人参。
药用：三七6g(冲服)，五灵脂10g，熟地12g，当归10g，川芎10g，阿胶12g，海蛸30g，天台乌药12g，玉片12g，沉香6g，白芍12g，炒蒲黄6g。
方中四物汤补血和血调经，失笑散活血化瘀止血，加三七、益母草、茜草炭增强化瘀止血之功;乌贼骨涩血而不留瘀，天台乌药、玉片、沉香平冲降逆;去人参以防留瘀。全方共奏活血化瘀、止血调经、宁静血海之效。
3 讨论
崩漏的治疗仍根据病情轻重缓急，出血久暂，采用“急则治其标、缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧、宁静血海之法。宁静血海之法是根据发病机理“冲气逆乱”提出的。崩漏虽经过补虚、止血、清热、消瘀等法处理后，大部分能停止出血而缓解，但数日之间常常又可复发，这和冲气逆乱、血海不宁不无关系。基于这个原因，为了达到宁静血海之目的，就必须使冲气安和，保证崩漏不再复发。笔者认为 “气之平否”是崩漏预后的先决条件。夫载气者，血也，而运血者，气也，人之生也，全赖于气，血脱而气不脱，虽危犹生，一线之气不绝，则血可徐复还其故也，血未伤而气先脱，虽安必死，所谓气脱即亡阳先期之症也，所以治崩漏必先治气，四磨汤中之人参大补元气，乌药行气，沉香降逆纳气，玉片下气，四药为治气之大全，降逆平冲而不伤阴动血，共奏平冲降逆、宁静血海之功。
【参考文献】
1 付淑清.中医妇科学.北京：人民卫生出版社，2007，68.
2 裴正学.《血症论》评释.北京：人民卫生出版社，1980，6.